脊髓损伤的激素治疗

　　糖皮质类固醇激素的抗炎作用早在20世纪60年代就已发现，大量的研究证明了糖皮质激素治疗各种神经性疾病的临床作用优点。包括脑肿瘤。最初应用糖皮质激素的理论基础是出于这样的假设：糖皮质激素能像减轻肿瘤周围脑水肿的机制一样减轻脊髓创伤后的水肿。早期用狗进行实验研究，比较安慰剂，低温和激素治疗脊髓损伤的作用。

　　在那些实验中，当脊髓损伤后就立即进行低温和激素治疗的动物脊髓炎症反应较轻，神经恢复增强。尽管作用不显著，应用激素治疗脊髓损伤很快就被广泛接受。过去30年，激素的作用在临床前和临床脊髓损伤研究中都进行了检验。尽管积累了丰富经验，但对在治疗脊髓损伤中具有的作用尚不能肯定。

　　有几组研究结果均报道在实验性脊髓损伤中应用不同剂量的糖皮质激素可促进神经病恢复，但直到现在，仍没有能完全证明激素可促进神经病恢复和逆转初期损伤的临床报道。

　　曾有人选择少数的脊髓损伤患者应用激素治疗，结果发现作用很小。我们初期剂量地塞米松20mg或甲泼尼龙125mg，在脊髓损伤后前3d，每6h用1次，3d后再对患者进行仔细检查，如果患者为部分脊髓损伤，对总体治疗方案有效，再继续应用激素1周。然后1周逐渐减量停用。在完全性脊髓损伤，不管是完全性横断性脊髓炎还是分级的创伤性脊髓炎，用激素和不用激素，神经病恢复比率的变动范围在11％～15％，没有显著性差异。在远侧未受损的部分脊髓损伤患者，即中央脊髓综合征，激素治疗组恢复率略高。

　　同时在这一组患者中，有少数几个还存在激素依赖性。当应用4～5d后突然停药，神经病损伤症状恶化，但继续应用激素后，运动力在24h恢复原状。那些远端受伤的部分脊髓损伤(前脊髓综合征)和远端一致损伤的部分脊髓损伤患者的神经恢复率不同，但他们初期损伤时，运动评分参数也不一样，这不能证明是激素的作用。Bohlman发现应用激素治疗和没有应用激素治疗的脊髓损伤患者比较，恢复率没有明显增高。另外发现，应用激素治疗的四肢瘫痪的患者，高达12％的内消化道出血致死率。

　　Brankman与其他学者采用双盲法对161例昏迷和钝性脑损伤者应用高剂量激素治疗研究。不管脑损伤程度如何，1个月生存率和6个月的结果，用激素和不用激素，没有存在显著性差异。另外，发病率和病死率也没有差别。1985年，Bracken和其他一些学者报道了在多个脊髓损伤中心进行的双盲临床实验结果，应用高剂量和标准剂量的激素治疗脊髓损伤。结果发现1年后，两个治疗组在运动功能，Pinprick反应，触觉等神经功能恢复方面没有显著性不同。有趣的是，病死率则高达10．7％。

　　1990年，Bracken等在多个脊柱中心，进行随机双盲法安慰剂对照试验，观察甲泼尼龙的疗效和安全性。162例应用甲泼尼松龙，154例脊髓损伤患者应用na|oxon，171例应用安慰剂。甲泼尼松龙剂量先以30mg／kg体重计算，然后按5．4mg／(kg·h)计算，总用23例。患者于治疗后6周与6个月进行检查评价。评价的运动功能分数变化为0～70。在运动和感觉都完全丧失的脊髓损伤患者中，应用甲泼尼龙治疗者肌力分数为10．5，naloxone组为7．5，应用安慰剂组为4．2。因此，激素组和其他组运动分数仅有3分的差别。而运动分数方面，6个月随访，激素组为23，Naloxone组为28．9，安慰剂为26．5。因此，没有应用激素治疗的患者，其运动分数比应用激素治疗组的患者高3．5～5．9分。在那些轻微瘫痪和不完全性脊髓损伤患者，治疗后6个月随访发现，激素组运动分数为24．3，Naloxon组为14．5，安慰剂组为12．9。因此，激素对不完全性脊髓损伤似乎有明显改善作用。

　　不幸的是，许多患者进行不同手术方式脊柱减压和稳定，那些资料不能包括进来。

　　此外，没有讨论不完全性脊髓损伤患者的真实功能状况，即下床活动情况。激素治疗超过8周就毫无益处。伤口感染激素组为7．1％，Naloxone和安慰组分别为3．3％和3．6％，消化道出血发生率分别为4．5％，2．O％，3．O％。在轻瘫患者中，应用激素治疗组人院时的神经病损伤就比对照组要轻，但总的运动功能恢复结果则差不多相同。但在四肢瘫痪的患者，激素组的运动功能稍有改善。即神经根功能的恢复。因此，确定早期应用激素治疗的轻瘫患者两年后的下床活动情况如何就显得十分重要。此外，还发现手术治疗两年后的神经功能恢复比激素治疗后两年的结果要优良得多。总之，激素治疗急性脊髓损伤应在伤后8h内就应用，同时考虑进行手术患者有7％感染率的可能性。