脊髓损伤的治疗步骤

　　在治疗脊髓损伤的神经病学损害有五个重要步骤。①制动；②内科稳定；③对线复位；④如果存在脊髓压迫，则进行手术减压；⑤脊柱稳定。每一个步骤都需细心计划和精心实施。治疗每一阶段都可能影响最终的神经功能恢复。

 

　　一、制动

 

　　制动尽可能早，最好在事故现场就进行。

 

　　对颈椎损伤，用颈领或沙袋制动头颈，把患者固定在脊柱急救板上。持续活动受伤脊髓会加重脊髓内的病理损伤。对受伤的脊髓进行制动与夹板固定，同对骨折的椎骨进行制动和夹板固定一样重要。有单一因素的流行病学调查发现，只有部分神经损伤的患者，由于在送入医院途中或在医院持续移动受伤脊髓和脊柱。最终导致神经功能的完全丧失。培训急救技师应强调早期制动与判断估计患者病情，包括评估以下的运动功能。要求患者活动臂、手、腿、脚及肛门收缩情况，所有人员应该学习在颈椎和颈脊髓损伤时，臂和手功能的各种检查方式。如果患者在野外没有用夹板固定，那么到达急救室的第一步就是进行固定制动。

 

　　二、内科稳定治疗

 

　　内科稳定治疗遵循任何急救过程的相同原则，那就是建立呼吸道通畅和维持循环和灌注。颈胸脊髓损伤，肋间肌麻痹的患者，由于呼吸力量不足而发生气体交换不足，血液可能得不到充分氧合。尽管很少患者适合立即气管插管和应用呼吸机，但那些鼻腔气管插管设备应该具备。尽量避免气管切开，因为有的患者需进行前路减压手术，而手术切口位置就和气管切开部位邻近。相反，如果呼吸困难严重，就进行气管插管或气管切开。

 

　　有些矮胖颈短的病人，则需应用人工呼吸机。

 

　　有学者测定了在脊髓损伤时，灌注压高低与脊髓损伤恢复的关系。当舒张压为69或小于69mmHg时，脊髓的血供可能不足，当为70或70以上mmHg时，则是合适的系统灌注压。灌注压差对完全性脊髓损伤的恢复无影响。但在少见的分级性完全性脊髓损伤和有些不完全性脊髓损伤，灌注下太低，则脊髓血供明显下降。血压太低对总体脊髓损伤的恢复率有害。年龄较大的中央脊髓损伤患者(即远端未受损的部分性脊髓损伤)，伴休克的其脊髓恢复则完全恶化，因此必须维持合适的血压和液体补充。常因心血管的不稳定而不太可能实现。

 

　　在高位胸脊髓或颈脊髓损伤时，交感神经对心功能和心血管反射的作用被完全颠倒。但经迷走神经对心脏的副交感抑制作用却仍然维持完娥这些患者有典型的血压下降和脉搏减慢。这可与低血容量性休克相鉴别，低血容量性休克是增快的。单独血压降低，不可作为大量补液的理由。这些患者常甩中心静脉压或肺动脉楔压来监视血压。交感神经对心脏的作用减少，反过来影响心肌收缩力和心率．从而导致心输出量下降。但我们通常所见的是由心功能不稳定所致的显著心输出量波动，即使在心功能支撑下进行足够补液，也很难获得合适的灌注压。熟练的急救专家常能有助于我们成功维持合适灌注压。

 

　　三、脊柱对线复位

 

　　脊柱对线复位是脊髓损伤早期治疗的最重要的步骤。椎体脱位可引起脊髓受压。除非怀疑有疝出的椎间盘，否则对线复位之前不需进行脊髓造影、MRI及其他特殊检查。

 

　　颈椎骨折可用骨牵引进行对线复位。对每一节段脊柱的对线复位都要分别讨论。不存在运用于整个脊柱的通用规则。在高位颈椎损伤中，寰枕关节损伤，把头的位置正确放在颈椎上比任何类型的牵引和方法均重要。而在低位颈椎损伤，则需进行不同重量的轴向牵引。

 

　　四、椎管减压

 

　　椎管减压只有在证实脊髓对线复位后仍存在脊髓神经组织受压时才进行。有些损伤，椎管内存在碎骨块或异物(如子弹)，而用手术摘除以恢复椎管的宽度。脊柱对线复位后，MRI或脊髓造影等诊断措施应该进行，以确定椎管内脊髓有无压迫。在颈椎，患者需要在牵引下进行CT或MRI检查。我们发现少于1／4的患者在满意对线复位后仍需进行减压手术。如果对线复位不满意，则需进行开放复位和减压。

 

　　五、脊柱稳定

 

　　脊柱的稳定性因不同节段而存在差异。

 

　　脊柱不稳定使受伤脊柱继续发生半脱位，再损伤脊髓和神经根，结果导致运动功能丧失。

 

　　因此在骨性愈合之前，建立和维持脊柱稳定性十分重要。

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