脊髓损伤的临床表现和分类方法

　　我们的分类资料发现完全性脊髓损伤比不完全性脊髓损伤多见。完全性损伤在颈椎损伤中占60％，在胸椎和上位腰椎损伤中占70％。发生在颈髓节段的部分损伤是典型的中央脊髓综合征。这在我们的分类方法中，指的是那些远端较好或受损的部分脊髓损伤。

　　在我们分析的这组资料中，脊柱损伤中，单一平面骨折或脱位的占87％，多平面骨折或脱位的占7％，无骨折的占5％，1％患者的X线片质量差而不适合作分析研究。这些统计学数字与Bohlman所调查的300例颈椎损伤结果类似。Bohlman的颈脊髓损伤分类包括：完全脊髓综合征和不完全性脊髓综合征的分级。完全性脊髓损伤的定义是指在损伤平面以下，完全性运动和感觉功能丧失超过48h的四肢瘫痪。不完全性脊髓综合征分为(1～4)+级别，级别越大损伤愈重。1+表示患者臂和脚能活动，位置觉和振动觉良好，2+表示远端有轻微的运动功能(脚趾能摆动)，好的位置和振动觉。3+意味无远端运动功能，触觉存在，好的位置觉和振动觉。4+表示无远端运动功能，触觉存在，但仅有一点或没有位置觉和振动觉。这是一个以运动分级系统为基础，结合大体感觉幸存情况的分类方法。在这一组患者中，没有一例完全性四肢瘫痪患者有腿的功能恢复。

　　(二)神经功能分类1．按运动神经功能分类  如果以运动分类法对脊髓损伤患者进行分类，并预计恢复率，那么必须应用标准的运动功能分级。

　　最普遍接受的分极标准是运动功能分级标准：分为0～5级。O级无任何运动功能；1级可见到或摸到肌肉收缩；2级有完整的运动幅度不能抗重力；3级抗重力下有完整的运动幅度，不能抗阻力；4级抗重力抗阻力下有完整的运动幅度；5级正常，能记录一段时间后一块或多块肌肉运动功能的恢复情况。

　　我们首先试图建立一个标准的检查表格，内容包括放射影像学记录的骨损伤平面，神经学检查反射，感觉和运动功能。检查时间在损伤当时和伤后1年后进行。标准的运动检查内容经线性回归研究分析，确定与预后最为相关的项目。也就是说，初期检查，治疗方法和1年后检查的神经病学结果。确定伤后1年与初期神经病学检查所见情况中最为相关的预后指示器，这就能使我们建立对照组，进一步评价颈脊髓损伤的各种治疗方案。

　　2．按感觉神经功能分类  我们最初的检查表测试四肢瘫痪病人14个不同肌群和四种感觉功能。重要信息记录包括受伤时间，骨性破坏平面和内科情况。随访进行运动功能检查通过两种方式进行。①每一个肌群的运动力；②对患者步态判断。检查肌群的运动力，根据0～5分级方法。步态和肌群运动力呈正相关，步态更为敏感。感觉检查主要是每一特殊感觉的最低感觉平面，最低关节位置觉以反射情况。在伤后1年进行最后的检查。以上所有这些检查结果都进行线性回归研究，确定其与预后最为相关程度。

　　结果发现运动检查是判断预后最可靠的指示器。因此依据运动检查可以得出可能最佳治疗方案结论。但需注意的是，选择作为检查的肌群应该和损伤脊髓平面相一致。

　　(三)特殊肌群的评价只简单插述为良好、异常或麻痹，分别分级为2、1、O。呼吸主要包括肋间肌，上下腹肌群，肛门紧缩运动感的变化。通过选择上肢几组肌群，一个用于评价脊髓损伤的百分制分级系统就形成。恢复率根据把所有肌群肌力分数相加，像前面表中所列的一样建立一个从O～100分的评分标准。根据患者初期检查和随访检查结果，就能判断患者的恢复率。完全性脊髓损伤患者，恢复率很小，在上肢通常<20％，相反，原发性损伤不重的不完全性脊髓损伤患者，因残余神经组织的功能丧失能够恢复，所以其恢复率>80％。恢复率一定会与期望的某一特殊治疗方式的效果大相径庭。骨性损伤平面通过放射影像学检查记录，分为单一和多个平面损伤。在下面的资料分析中，我们仅涉及那些被认为是单一平面的骨性损伤，定义为相邻椎骨半脱位，标出其远端椎骨的平面数，或者定义为没有半脱位的骨折。例如，C6骨折或C5在C6上半脱位被认为是一个平面。尽管这种方法限制减少了研究患者的数量，但得出的结论却更加准确。

　　目前各种各样的运动分类方式应用于脊髓损伤患者，而且还有可能进一步细分。运动完全或完全横断性脊髓炎定义为在骨性损伤两个平面以下的神经根运动功能为O。分级性完全性脊髓损伤定义为在骨性损伤以下2～4个节段间运动功能为0，但有部分残余功能。部分损伤进一步分为三类：①在骨折损伤处，有部分损伤，继发运动功能损失(在骨损伤平面以下大于4个神经根损伤，PCI。)；②在骨性损伤水平部分脊髓损伤，远端运动功能继发恢复(PCS，中央脊髓综合征)；③在骨性损伤处发生部分损伤，但远端也一样发生损伤(PLC)。当讨论血压，激素，椎板切除，前路减压和融合手术时，把神经病学相似的病人再列为一组是完全可能的。各组的平均恢复率有其自己的临床特性，正如所希望的一样，原发性损伤越小，恢复的程度就越高。同时，这些分组有一定特性可提示脊髓功能异常的原因。完全性的运动功能丧失主要因损伤时，物理和解剖性损伤脊髓功能的结果，但是在这一组中有5 9／6的是由于疝出椎间盘或脱位引起的继发性脊髓压迫造成的。如果在伤后48～72h内进行减压。那些因继发性脊髓压迫的患者其恢复非常明显。在分级的完全性脊髓损伤中，出现内脏撕裂，而使灌注和血压有问题的患者，恢复率极差。在部分脊髓损伤分型中，命名为远侧未受损部分损伤或中央脊髓综合征，我们的资料显示那些有先天性或退行性椎管狭窄和进行性脊髓压迫患者其恢复有显著性增强。

　　如果在伤口1～2周内进行减压。总之，这种运动分类法是由很多影响脊髓功能恢复的原因和临床因素进行分类的。