脊柱和脊髓损伤的评估

　　高位颈脊髓损伤有生命体征的变化，因脊髓损伤引起交感神经损害，从而导致血压下降、脉搏减慢、心肌收缩力下降，心输出量减少。在这种血压、脉搏都低于正常的情况下，不应像低血容量性休克与感染性休克那样治疗，因为两着脉搏是增快的。在脊髓损伤，脉搏通常减慢，可以慢到像健康、年轻人一样，每分钟40次。只要能维持肾灌注(尿量通常合适)单纯的血压降低不需治疗。由于心输出量受抑制和附加血管内容量忍受较差，过多补液是极危险的。在这些完全性脊髓损伤患者，心输出量只有正常时的40％，对液体过量的附加损伤或液体过量，忍受力较差，在Viet Nam，许多的这种病人在完全认识其心输出量差时，肺水肿已经形成。交感神经损害不仅引起生命体征的改变，而且引起心肌紧张性和输出量的改变，以致使这些严重损伤患者处于非常危险的状态。

 

　　如果当脊柱损伤没有神经病学缺陷症状表现时存在神经系统组织的实质性损害，那么问题的复杂程度就明显增加。在事故现场和急救室，初期评价主要是运动功能检查。

 

　　任何软弱无力，即使是歇斯底里的，直到完整的放射学、矫形学和神经病学评价完成以前，都应像严重脊髓损伤一样治疗。歇斯底里患者常在下肢深度运动无力，但反射正常。因乙醇或其他毒品影响的患者，常使早期评价模糊。尽管后面要对神经病学的分级进行详细讨论，最初的神经病学评价应从患者的深呼吸开始。肋间呼吸和膈肌呼吸都要进行评价，因为颈髓中下段与胸髓损伤患者存在膈肌呼吸，但肋间呼吸肌麻痹，呼吸交换减少。

 

　　评价呼吸之后，要求患者臂部活动，把臂抬高到头上。许多颈脊髓损伤患者，如果损伤麻痹在较低的颈髓平面，臂能抬高，但手指不能活动，所以下一步应检查患者能张开手指的握拳、弹指。大部分颈髓损伤，不论是完全性或部分性损伤，早期存在手功能的麻痹。

 

　　如果没有发现颈脊髓损伤的证据，那么再要求患者作深呼吸，评价胸部功能，然后指导病人把头从检查台上抬起，评价腹壁肌肉的紧张性, 上腹壁肌肉收缩，而下腹壁肌没有收缩，就会有脐向头侧活动，即所谓的Bevor征，提示瘫痪平面在T10以下。如果所有腹壁肌肉收缩匀称，那么脐维持位置不变，提示胸脊髓完好。接下来要求患者抬高和伸直下肢，这需要上位腰髓的功能。然后指导患者活动足趾，把足跟伸入检查台下，要求与足趾、膝关节和髋关节屈曲相关的L1~2神经根功能安好。伸膝为L3～4，踝关节背屈跖屈为L5～S1，如果这些都完好，并且肛门括约肌功能存在，那么严重的脊髓损伤的可能性不大。

 

　　这初期神经病学的评价很快就完成。我们所说的只是在野外和急救室进行的运动功能检查。更加细致的运动，感觉和反射功能检查，是治疗脊髓损伤的专科医师责任。这将包括记录脊髓后索功能和任何幸存骶部感觉。现在我们介绍美国脊柱损伤协会的运动分级评定标准，包括记录膀胱功能正常或功能不全。

 

　　这个运动评分标准，当准确应用时，能提供数字分级记录运动功能的改善或恶化。

 

　　运动分级系统：

 

　　O级——无运动，完全瘫痪。

 

　　l级——有运动痕迹，可摸到或看到肌肉收缩。

 

　　2级——运动差，关节能主动活动，有运动幅度，但不能抗重力。

 

　　3级——运动一般，有完全运动幅度，能对抗重力。

 

　　4级——运动好，有完全运动幅度，能抗重力，能抗中等阻力。

 

　　5级——正常，抗引力抗最大阻力时有完全运动幅度。

 

　　膀胱功能——存在；丧失。

 

　　直肠功能——存在；丧失。

 

　　神经生理试验在早期评价中非常有价值。最常应用的检测是躯体感觉诱发电位(somato-sensory evoked potertial，SSEP)测量时，刺激四肢周围神经，沿脊髓后索上行到感觉皮质的电反应可通过总和方式或计算机平均方式加以评价。如果脊髓反应压抑或传导延迟，表示脊髓损伤或功能生理性中断。

 

　　无任何传导反应，表明脊髓存在不可逆性的严重损伤。最近，Li等临床报道，36例脊髓损伤患者，在6个月时应用运动评分标准评定，平均SSEP与运动功能改善的结果存在密切相关性。关节位置觉是临床预后的最佳预言者。

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