脊柱和脊髓损伤的评估

　　诊断颈椎损伤的下一个重要步骤就是在仰卧位上获取颈椎斜位X线像。这对治疗颈椎损伤前，估计颈椎后柱组成部分的病理变化非常重要。因此，在任何闭合或开放复位前，都必须进行斜位X线检查。斜位X线片可通过以下方法获取：把肩、头和颈呈一整体抬高，X线片盒人在颈椎下面，靠近需观察的关节突关节一侧，即看右侧，则片盒靠右侧，需看左侧关节突，则片盒靠在左侧。X线束直接从中部与垂直面呈45。，与头侧成10。

　　方向从侧中部穿过。斜位片上可见到椎间孔．关节突，椎弓根和部分椎体。进行斜位X线检查后，再进行张口位X线摄片，有些时候，需用棉纱或棉花撑开口腔。大多数齿突骨折在侧位X线片上就可见到，但其他情况则必须从张口位X线片上才能知道。颈椎椎板骨折常常因为在常规X线片中不能见到而漏诊。X线球管与颈椎尾端呈30。获取X线片在急性损伤时困难，尤其在头部过伸位以便观察脊柱时。此外。椎板骨折很少引起脊髓压迫，因此就治疗而言，椎板骨折能否看清也就不十分重要。

　　CT重建有助于更进一步了解颈椎骨折的详细情况，尤其是在骨折碎块进入推管，侧块骨折和关节突骨折时CT更有助于诊断。

　　但是这些特殊检查必须在常规检查完成后才能进行。MRI可能是评价脊髓实质性损伤的最佳方法，但它难以区别脊髓急性出血和瘘管，怀疑上位胸椎骨折时，需常规进行胸椎正侧位X线片检查。在侧位X线片上看上位胸椎很困难，尤其是矮胖患者。因此为明确病变，有必要作CT检查。如果患者有瘫痪，则需努力确定上位胸椎的骨性病变，因为在质量不好的X线片上这一区域的骨折容易漏诊。同颈椎创伤一样，只有经影像学检查明确骨折脱位类型，然后才实施恰当治疗。

　　通常棘旁软组织肿胀是明显胸椎创伤，胸内血管损伤和纵隔病变的重要线索。需常规胸部进行X线检查。要排除胸内血管损伤，需要进行血管对比造影检查。

　　同胸椎部位一样，胸腰椎结合处与腰椎骨折最先进行正侧位X线片检查。腰椎斜位片比上位胸椎斜位片要重要。由于在仰卧位上，椎骨后部附件比椎体容易穿透，在侧位片上观察胸腰部椎骨后部附件很困难。

　　评估棘间韧带撕裂需CT或MRI T2加权像检查。腰椎和颈椎一样，进行恰当治疗前，需进行斜位片检查了解关节突关节病变。

　　骶椎骨折不常见，当怀疑骶椎骨折，特别是伴有骨盆骨折时，应作骶椎正侧位X线检查。但Denis指出，在普通骨盆片上观察骶骨效果不好，与头部成201～30。所得的正位片观察骶孔效果更佳。前后位断层和侧位断层，CT扫描可确定骶椎骨折类型和范围。

　　由于硬膜囊止于s2或S2以上，所以脊髓造影作用有限。对椎间孔和神经根，MRI能提供有用信息。

　　对常规脊椎X线片进行分析后，应确定需用哪种特殊检查进一步显示特殊骨折和椎管内病变。Bohlman和Telsma证明脊髓造影在急性脊髓损伤中特别有用，且无大的损害性副作用，应用CT扫描或MRI可发现颈脊髓受压病变，诸如突入椎管内的骨折碎块和椎间盘碎片。胸腰脊柱也是相同原则，当需判断疝出的椎间盘或骨折块进入椎管压迫神经组织时，也需进行脊髓造影、CT、MRI。

　　因此在决定进行经前路减压治疗时，脊髓造影特别重要。CT扫描应与脊髓造影联合判断突人椎管的骨折块和椎间盘碎片，以及其他脊髓损伤如脊髓中间囊肿。MRI对诊断脊髓实质病变最好。

　　三、神经功能评价评价脊髓损伤应由急救医生在事故现场就开始进行。急救医生应在事故现场收集有用的信息。获取病程经过的第1个问题应涉及颈部或脊柱疼痛的部位。如果颈椎区域疼痛，应把患者颈部放在脊椎急救板的颈领内固定，如果疼痛在颈以下脊柱。患者应中立位仰卧于转运板上。直到医生在急救室对患者进行完全部放线影像学检查，不要再搬动脊柱。急救医生要求患者作5种运动以检查运动功能，而感觉和反射检查在损伤初期不太重要。在野外最早进行运动功能检查，简单测定脊髓功能平面。要求患者先活动臂、手，然后活动腿和脚趾，可确定是否存在真正的脊髓功能异常。最初的问题涉及四肢运动功能，最后的问题就是在直肠指检时，要求患者自觉紧缩肛门括约肌。在野外进行病情评估时，没有必要把患者衣服全脱光，但是在急救室全身检查时，应把衣服全部脱除。所有昏迷的病人都需要用颈托固定，因为有3％～5％的昏迷患者常合并颈椎损伤，而且接近25％还有脊髓损伤。关于早期评价生命体征和基本抢救措施而言，维持充足的氧合非常重要。颈椎骨折患者可有肋间肌麻痹，潮气量严重减少至200ml，在有些胸椎损伤。因为肋骨骨折或血气胸，都将限制呼吸，胸部需要制动。下位胸椎损伤患者，一般没有呼吸方面的问题。但腹部损伤则非常多见。