脊柱和脊髓损伤的评估

　　一、总体评估认识脊柱和脊髓损伤患者是得到恰当治疗的第一步。Bohlman回顾了300例颈椎损伤患者，其中100例最初在急救时漏诊。理想的是：这些损伤在事故现场就应得到确诊，至少对明显的瘫痪要进行评价和记录。确诊时间延迟范围在1d和1年以上。引起对颈椎损伤缺少认识的最常见原因有头部损伤，急性酒精中毒，以及多发性损伤，意识减弱或昏迷患者不能主诉颈部疼痛。因此，必须进行颈椎侧位X线照片。严重头皮裂伤流血是头部创伤的表现，但有可能引导医生对颈椎没有进行评价。急性酒精中毒者，常从楼梯上跌下，撞击头部引起颈椎骨折，但没有主诉颈部疼痛。多发性损伤患者，常是心源性休克状态，没能表述颈痛。轻轻触摸颈椎后部，有损伤的患者会有疼痛反应。最后，有少数颈椎损伤患者形成Brown—sequard综合征，出现与脑血管意外相似的半身不遂。

　　Davis等证明在致命性脑脊髓损伤中，头和颈椎损伤在病理学上相互关联。任何一个头部损伤的患者应怀疑有创伤性颈椎损伤，反之亦然。应从清醒患者或目击者那里详细了解损伤机制的经过。头皮撕裂或擦伤的部位将提供一些暴力作用头部的地点，进而了解颈部受伤的位置。应仔细询问受伤后的意识情况和肢体功能情况，因为有时候，由于脊髓挫伤有暂时性瘫痪的患者，当到达急救室前瘫痪已完全或不完全恢复。先前就存在的有可能产生窄椎管的条件如颈椎强直、先天性异常，这些病变基础使患者更易遭受脊髓损伤。有轻微运动无力而感觉正常的患者可能会误诊为癔症，事实上其脊髓损伤已经存在。

　　全身检查应对所有脊柱创伤患者都进行，评价其他系统器官或四肢的合并损伤。胸椎和腰椎骨折与脱位时，创伤严重，常合并心胸，腹部和颈椎部位损伤。Bohlman等研究发现，218例上位胸椎骨折伴截瘫的患者，1／3合并有胸内创伤，即血气胸，大血管损伤。膈肌撕裂。大多数病例存在有头部的颈椎损伤，四肢骨折，尤其是安全带样骨折，常合并有腹部创伤，包括肠撕裂，大血管撕裂，肝脾破裂和尿道损伤。对复合性损伤患者应优先处理，在有危及生命的低血容量性休克和严重心胸创伤情况下，脊柱骨折应放在次要位置，但也不是说在诊断和治疗其他损伤时，对脊柱损伤不予评价和固定制动。对胸腰椎骨折患者进行物理检查时，通常存在可了解骨折类型和特殊暴力作用的外部线索。即可见到皮肤擦挫伤，驼背畸形，棘突移位与分离，对这些应予记录，有助于重建损伤机制。

　　二、X线影像评价对患者进行全身评价，脊柱外部和神经功能评价后，接着就是进行X线影像学检查，确定了解特殊脊柱损伤。外科医生诊断和治疗脊柱和脊髓损伤时，必须认识脊柱正常和异常的影像学表现。小心别把正常的解剖变异当作病变，也千万不要把真正存在的病变漏诊。特别是在小儿患者，更应谨慎。

　　小儿头部比颈和躯干大，因此，常规仰卧进行颈椎侧位X线摄像，就无意识地使颈椎呈屈曲位。因此，需把患儿肩背部垫高。Herzen—leerg等对小儿颈推损伤的急救转运和体位放置进行了研究。10例年龄在7岁以下的患儿，因放置在标准脊柱板上，促使患儿颈部屈曲，结果在侧位X线片上见到有向前成角或平移，或者向前成角与平移同时发生。因此，他们建议应用双垫抬高胸背部或陷下枕骨使头降低。

　　正如前面所提到的，颈椎损伤在急救情况容易忽视，胸和腰椎严重损伤常伴有胸腹部严重损伤而容易诊断。在急救室，最初应以颈椎侧位X线像诊断颈椎损伤。一旦怀疑有颈椎损伤，就应用沙袋或颈托把颈部制动。有明显神经损害时，应即时行骨牵引，或用头环牵引直到X线检查完毕。在初期颈椎侧位X线片上不能发现的骨折或脱位极为罕见。进行颈椎X线检查时，患者取仰制卧位，牵引保护，医生站在旁边把重叠的肩膀向下拉，这样才能清楚看到下位颈椎。底片大小应达肩下部和颈椎上部，才能看清颈胸和寰枕部。如果患者肥胖或肌肉发达，应在“游泳位”进行X线检查，即把一侧肩关节外展180。，X线束垂直穿过下颈部。指导患者放松肩部肌肉，以至能向下拉开，完全解放颈椎进行侧位X线摄片。获得颈椎侧位X线片后，应察看颈椎前部软组织肿胀情况。颈椎前软组织肿胀通常发生齿突、椎体等前柱成分骨折时。通常伴有后部韧带的撕裂的屈曲损伤，不会形成软组织肿胀。MRI：T2加权像可以证实后方棘间韧带撕裂。进行侧位X线检查之后，应进行前后位X线摄片。X线束从头端与中线呈20。角穿射，观察Lusc—ka关节，椎间隙，锥体终板，这些结构常在屈曲压缩性骨折中损伤。底片放在患者颈下，医生抬高肩部时把头挟在两前臂中间维持颈椎稳定。此外，正位X线片上。还可见到棘突的对线和旋转。Chang等发表撞击时，颈椎管几何形态改变的生物力学研究结果。这些学者认为在创伤时，两个潜在性几何形态改变可以出现：椎管直径在横切面上咬合，此可限制脊髓；另一种则是椎管长度的变化，可引起脊髓的扭曲或牵张。这些学者认为影像学检查结果，对撞击时的暂时性脊髓损伤的实际情况会明显低估。