二位胸椎骨折以及下位胸椎和腰椎骨折

　　二位胸椎骨折

　　在T1~10胸椎之间，由于其解剖和周围结构特征的不同，损伤的其他机制也可损伤这一节段的脊柱。尤其是因胸廓，肋椎韧带、椎间盘、纤维环的作用，上位胸椎与颈椎和胸腰联合处比较相对性更为稳定。此外，胸椎椎管很小，提供骨折块和椎间盘突入椎管而不致引起神经损伤的余地不大，这一点需要慎重考虑。在上胸椎这一节段，必须是非常严重的暴力损伤才能导致骨折和脱位。在解剖上，上位胸椎关节突关节与颈椎相比呈矢状位捧列更为明显，同时由于肋骨的连接支持，旋转暴力损伤不多见。引起上位胸椎损伤的暴力机制有屈曲、旋转、伸直，最常见的是轴向载荷，或者是这些暴力的联合损伤。同颈椎一样，高处物体坠落，直接打击，武器枪伤均可引起上位胸椎损伤。在上位胸椎损伤，发生脊柱不稳不如颈椎和胸腰联合处损伤那样常见。

　　四、下位胸椎和腰椎骨折

　　指T12～L5骨折。从胸腰椎联合处开始，椎管相对增大，关节突关节呈矢状位排列，能抵抗旋转暴力。位于牢固的上位胸椎和胸廓下的胸腰椎结合处，是脊柱活动的一个支点。异常暴力常在此处引起脊椎骨折和脱位。像脊柱其他节段一样，该节段脊柱的稳定性也依靠椎问盘，纤维环，前后纵韧带和关节突关节囊等共同维持。胸腰椎和腰椎损伤机制有屈曲，侧旋转，轴向冲击，伸直，或以上几种暴力的复合作用。

　　胸腰椎联合处损伤比上位胸椎损伤后发生急性脊柱不稳要更常见，因此需要内外固定。从神经和骨性结构看，下位胸腰椎和上位胸椎存在差异。上位胸椎损伤，主要牵涉脊柱和脊髓损伤，而较少累及神经根损伤。

　　上位胸椎少数几个平面的神经根功能丧失不至于引起显著性功能异常。在胸腰联合处，脊髓以脊髓圆锥在此处终止，腰骶段脊髓就在此处，腰椎神经根也从此处经过。在此区域内损伤时，这些重要的解剖特性都必须予以考虑。

　　胸腰段脊柱不稳发生于该节段的骨性或韧带结构严重破坏之后，既可发生于单纯性损伤也可是复合性损伤。Holdsworth早期描述了一组胸腰段脊柱骨折，他认为不稳型骨折包括后方韧带复合体严重撕裂的严重屈曲损伤，以及相邻椎骨椎弓根和终板骨折的屈曲旋转型骨折。当骨折移位严重时，他主张开放复位和内固定。椎体压缩骨折的屈曲损伤，如果后方韧带复合体完整，则认为是稳定型骨折。尽力对线对位后，不太注重突人椎管内的骨和椎间盘碎片，以及神经压迫。

　　Ferguson和Alien对54例胸腰段脊柱骨折进行了回顾，描述了一种胸腰段脊柱损伤的受伤机制分型方式。其中34例患者有从椎体的后方突出的骨块围绕神经管。他们把脊柱骨分为前、中、后三柱组件。把骨折分为以下各型：①压缩屈曲；②分离屈曲；③侧方屈曲；④平移性骨折；⑤扭转屈曲；⑥垂直压缩；⑦分离伸直。MCAtee报道了经侧后方减压Harrington棒固定治疗胸腰联合处不稳爆裂性骨折。他指出术前CT检查可评价椎管中央矢状径大小，并发现大多数患者椎骨后柱组件骨折和有骨块突人椎管。1983年，MCAfee等应用CT连续研究了100例胸腰段脊柱潜在性不稳定骨折和骨折脱位患者。

　　应用三维分析法确定了脊柱中柱骨韧带复合体损伤的机制。应用三个中柱损伤模型对骨折进行分类：①轴向压缩(13例)；②轴向分离(15例)；③在横断面平移(12例)。脊柱中柱复合体的压缩和分离损伤分别适用Har-rington分离和压缩固定装置。但是平移性损伤，常规Harrington固定装置是禁忌应用的，因为可引起过度分离的危险。这类损伤只适合应用节段性脊柱固定装置。

　　此外，Denis也描述了胸腰段脊柱的三柱理论概念和它在急性胸腰段脊柱损伤分类中的意义。有些学者强调脊柱损伤后应证明脊髓压迫和神经压迫的重要性。Jelsma等指出脊柱损伤后持续性的神经压迫是决定进行前路减压的一个重要因素，因为前路减压能促进神经恢复。Gertzbein等把腰椎的屈曲分离损伤进行重新分类，即前面描述的安全节损伤。它们包括三种类型的脊柱后柱构件骨折，伴有的椎体的前部骨折是由屈曲分离机制引起。这种骨折最早由Kautter和Hayes于1966年报道，在这种骨折中，最主要的骨折线经过椎骨的多个骨性组成部分。

　　Reid等描述了小儿发生这种相似骨折。

　　Rumball和Jarvis报道了小儿的腰椎安全带样损伤，共10例患儿，3例有神经损伤症状，4例有腹内损伤需剖腹探查，5例在诊断脊柱损伤或腹内损伤都有延误。所有患儿都存在腹肌紧张，即所谓的“安全带征”。所有这些损伤都经保守治疗。Ching等应用神经区域测量进行生物力学研究，比较胸腰部脊柱骨折的剩余稳定性。结果发现，爆裂性骨折剩余稳定性最小，压缩性骨折最大，屈曲分离骨折与屈曲伸直的爆裂性骨折相似。

　　L5骨折非常罕见，Court—Brown和Gertzbein报道了3例L5骨折。他们报道的3例中，2例以非手术治疗。第3例进行后路减压和内固定，结果腰椎变直。3例病人均未有持续神经损害征象。Frdedrickson等报道了4例L5骨折，其主要的受伤机制是垂直压缩，均伴有部分神经损伤。这些作者和其他一些学者描述Ls骨折引起神经根和硬脊膜的撕裂和压碎。他们主张进行减压，并从L4～s1进行融合，不需内固定。Mick等描述了11例L5爆裂性骨折，其中5例有神经损伤。非手术治疗对只有轻微椎管变狭的年轻患者能产生优良结果，但是神经损伤对手术减压却有更明显的可预见性回应。