下位颈椎骨折

　　在C2～3节段，椎管较窄，关节突关节与水平面呈45。，这种排列可限制旋转，但有利于颈椎的屈伸运动。在下位颈椎节段，软组织和骨性结构的稳定因素可分为前、后两个柱复合体。前柱复合体包括椎体、椎间盘、环状韧带以及前后纵韧带；后柱复合体由椎弓根，关节突关节及其关节囊、椎板、棘突、棘突间韧带和横韧带组成。颈椎运动活动存在着很强的偶联方式，以致轴向旋转可伴随着侧弯运动。

　　颈椎不稳可发生于急性颈椎损伤后，颈椎承受的应力超过其生理承受范围时发生。

　　White和Paniabi把脊柱不稳的临床定义为：

　　在正常生理载荷作用下，脊柱丧失维持椎骨间的关系达到以下这种状况，即不会由于结陶变化存在对脊髓或神经根的损害与刺激，形成残废性畸形或疼痛。white等对新鲜颈准标本进行生物力学测试，测定了切除前后部韧带后的颈椎异常活动，从生物力学角度确定了脊柱不稳定的含义。因此在下位颈椎节段，他们把脊柱不稳定的定义为：两个相邻颈椎平移>3．5mm，成角>11。，韧带有明显撕裂即为不稳定。

　　颈椎骨性结构发生骨折也可引起急性颈椎不稳。如严重椎体压缩性骨折，后方关节突关节骨折，这两种情况均可使颈椎发生异常成角和脱位。下位颈椎损伤通常由单一暴力作用所致。但在某些非常严重的颈椎创伤时，多是几种暴力的综合作用的结果。最常见引起颈椎损伤的暴力是：屈曲暴力、伸直暴力、侧方旋转、轴向加压。在严重损伤时，这几种暴力可能联合作用。颈椎损伤也可由于空中坠物落下直接打击引起，或由其他武器、枪伤引起损伤。

　　Allen等报道了对165例颈椎损伤患者的研究结果，根据受伤机制的不同，把颈椎骨折进行了分类。他把165例患者分为以下几个组：①屈曲压缩；②垂直压缩；③分离屈曲；④压缩伸直；⑤分离伸直；⑥侧屈。由于合并神经损伤的可能性同骨折类型和骨折移位程度直接相关。他们又根据骨折类型和移位程度不同，又将这些组分为和神经损伤程度相关的不同级别。Herkowiz描述了亚急性下位颈椎不稳定综合征。其特点是早期X线显示正常，但由于韧带撕裂，引起缓慢的脊椎移位和神经损伤。Torg和其他学者在1984年足球季节期间，调查了503所学校10 000名运动员，发现有一过性四肢瘫痪颈髓失用症史者占1．3％，发现17例有椎管狭窄形成，先天性融合的5例，颈椎不稳4例，有椎间盘病的6例。应用测量椎管与椎体宽度的比值，他们发现24例椎管明显狭窄者，该比值<0．80；而没有狭窄的对照组，比值≥1．00。没有发现一过性神经失用症发展成永久性神经损伤的证据。但是，他们建议有颈睢不稳或急慢性颈椎退行性改变者避免参加剧烈体育活动。同样，Ladd和Scranton也描述了两例在玩球时损伤后出现暂性完全性四肢瘫痪。发现这些患者有严重先天性椎管狭窄，椎间盘已损伤。这些学者提议患有颈椎管狭窄者勿要继续参加剧烈体育活动。

　　Eismont等和其他一些学者调查了椎管矢状径大小与颈椎骨折脱位时神经损伤的关系。他们分析的98例患者中，39例为不完全性四肢瘫痪，45例无神经损伤，14例为完全性四肢瘫痪。他们得出结论：椎管管径较小和神经损伤有显著相关性。因此，大的椎管管径可避免在颈椎骨折时发生神经损害．Torg认为引起瘫痪的足球损伤，最多见于C3～4水平脱位。Pang和Wilberger描述了在小儿脊髓损伤时，影像学资料无异常。他们认为小儿脊柱的固有弹性最容易使脊柱受变形暴力作用，损伤神经组织，包括高发病率的完全性和部分脊髓损伤。8岁以下的患儿比8岁以上儿童，遭受脊髓损伤要严重，而且上位颈脊髓损伤数要多。有趣的是，52％的患儿到受伤后4d才出现瘫痪症状。延期动态摄X线片是排除迟发性脊柱不稳的最基本方法。但在当前，应行halo颈柱固定式手木融合。他们发现完全性脊髓损伤，恢复的运期预后极差，仅仅那些只有轻微神经损伤的患者有令人满意的神经功能恢复。其他一些学者发现小儿的特殊颈椎骨折，有伴有神经损伤，也有不伴有神经损伤的。

　　Kang等研究了枢椎以下骨折脱位患者的椎管矢状径，分析288例伴有或不伴有神经损伤的患者。他们发现在下颈椎节段，有完全性脊髓损伤患者的椎管平均宽度为10．5mm，不完全性损伤患者为13．1mm，单纯只有神经根损伤者为16．7mm。当测量幸损伤平面的平均pavlov比值时，没有发现在完全性和不完全脊髓损伤患者间存在显著性差异。但是，这些有脊髓损伤患者同有神经恨损伤或没有神经根损伤患者比较．平均pavlov比值存在显著性差异。最后，他们证明脊髓损伤的严重程度与脊椎损伤后在侧位X线片上所测到可供脊髓活动的空间大小有一定关系。那些遭受永久性脊髓损伤患者，其椎管矢状径在受伤前就较窄。结论认为：

　　与那些椎矢状径较小的患者比较，椎管矢状径宽大的患者在颈椎创伤后，更有可能幸免永久性脊髓损伤。

　　MeGrory等报道了一组幼儿和青少年急性颈椎骨折和脱位患者，共143例，年龄在2个月至15岁之间。他们把11岁以下较少损伤的列为一组，颈椎创伤突出特征是近头侧颈椎的韧带损伤。这些患儿损伤伴有很高的病死率。12～15岁为一组，损伤主要发生在体育和休闲活动时，损伤部位是靠尾侧颈椎。因损伤而死亡的危险性在年龄较小的一组要高5．1倍。Huelke等人描述了一种由于安全带约束而引起的颈椎损伤的机制。由于安全带的约束，颈椎损伤时没有头和躯干量击车内物体。他们认为颈椎损伤是由于颈部在约束的肩部上过度屈曲所致。