上位颈椎损伤

　　上位颈椎损伤主要指枕骨、寰椎和枢椎损伤。引起脊柱和脊髓损伤的暴力和作用机制与脊柱和脊髓各平面的解剖结构特点关系非常密切。在枕颈关节，40％的活动是屈伸活动。在此平面，任何异常暴力或异常运动都能产生一个重大的损伤矢量分力，可使枕颈关节间强而有力的韧带完整性破坏。枕颈关节韧带的完整性由覆腹，寰枕后膜，尖状韧带，翼状韧带共同组成。Dvorak等通过测试七具人颈椎标本发现：在体外，翼状韧带的强度为200N，横韧带的强度为350N，翼状韧带的强度相对较低，易于损伤，特别是在旋转力作用下更易损伤。枕骨髁骨折较罕见,Anderson和Monttson报道了6例枕骨髁骨折，并把它分为三型。I型为撞击骨折；Ⅱ型包括有颅底骨折；Ⅲ型为撕脱骨折。所有类型骨折经牢固制动均完全愈合。颈椎40%的旋转活动发生于寰枢关节。寰枢关节由从齿突张开到枕骨骨髁内侧界的翼状韧带限制加强，尖韧带则在齿突中间连结于枕骨大孔的前面。寰枢关节面间的完整性主要通过强大的横韧带及侧方关节囊维持，部分结构支霉由前纵韧带及齿突借横韧带固定于寰椎环上提供。Fielding等和Spence等在新鲜尸体标本上研究了牵张和撕裂这些韧带所需暴力的大小。寰椎在枢椎上脱位而撕裂横韧带的暴力为54kg。

　　80％左右颈椎损伤是由加速运动的头和躯干撞击静态物体形成。因此，头部常存在宥撕裂伤、挫伤或面部骨折。这些损伤的部位为联系上、下位颈椎骨折类型和受伤机制提供了具有指导性意义的信息。在寰枢椎部拉，量常见的是屈曲损伤，可引起齿突骨折，也可撕裂横韧带而引起脱位。伸直位损伤可挺齿突骨折并向后移位，但比较少见。旋转暴办主要对C1～2关节突关节发挥作用，可引起单侧或双侧关节突脱位或半脱位，但较少既．直接轴向载荷或打击头颈产生的暴力集中作用于寰椎侧块，导致寰椎环前后薄弱处骨折。环椎侧块扩展超过7mm提示横韧带撕裂，枕骨在颈椎上过伸可引起枢椎双侧椎弓根骨折，少数情况下。如伴屈曲暴力参与则可C2～3半脱位。在环寰椎部位损伤，仅16％有神经损伤，这是因为相对于下位颈椎而言，在解剖结构上，寰枢部椎管相对宽敞，允许较多的骨折移位。寰枢部损伤偶然伴椎动脉损伤。

　　Effendi等把131例枢椎环骨折患者分为三型。I型最常见，占65％，为稳定性骨折，可能在伸直位损伤。Ⅱ型为不稳定性骨折向前部移位，C2～3椎间盘异常，占28％。

　　Ⅲ型最不稳定，关节突关节移位，椎体前部骨折呈屈曲性移位，占7％，需手术治疗。Starr和Eismon报道了19例创伤性枢椎前移，其中6侧为非典型性EffendiⅡ型骨折，大多数伴有明显的神经功能异常，是由于枢椎体后部骨折或椎弓根的连续性中断导致椎管变窄所致Francis等报道了123例创伤性枢椎前移病侧，他们描述该损伤是在伸直位轴向载荷时发生，面部和头损伤发生率高，神经损伤发生率低。他们认为仅仅那些慢性颈椎不稳者才需手术治疗，大多数骨折非手术固定方式均可愈合。他们还发现骨折不愈合的患者是那些骨折向前成角>11。的患者。Le-vine和Edwards报道了52例枢椎前移的处理方法。在这组病例中，伴有神经损害的仅有4例。他们在应用Effend的分类方法的基础上，另加一亚型，把这些骨折分为三型。

　　I型：骨折经过椎弓；Ⅱ型：骨折移位较小，但成角严重；Ⅲ型：椎弓骨折移位，双侧关节突关节脱位。这些作者认为，I型骨折的损伤机制是由过伸暴力和轴向加压所致；Ⅱ型骨折是在过伸暴力和轴向加压后，继发有暴力引起前屈和压缩。另外，他们认为I型在屈曲和后侧分离暴力作用下也可发生。认为Ⅲ、Ⅳ型是稳定性骨折，V型为不稳定性骨折，最佳治疗方法就是立即进行骨牵引复位和后方固定。Fieding等证明寰齿前间隙在成年人超过3mm，在小儿超过4mm，则说明寰枢复合体不稳定。提示横韧带撕裂或病变，可进一步发展为翼状韧带或附属韧带牵张。如果齿突骨折或发育不全，环枢椎脱位，则颈椎不稳定即可发生。