晚期强直性脊柱炎(AS)临床研究报告

  
 
　　关于早治，及时有效地控制症状，是切断病程向致残方向进展的关键环节。若患肢关节剧痛不能活动，达2-3周以上，就有可能造成关节永久性僵硬。

　　4.2  AS晚期病残的三种特殊体姿

　　4.2.1 脊——肢屈曲联合畸形。

AS晚期致残者，多处于一种特殊体姿，我们称之为“脊——肢屈曲联合畸形”，即多取“仰头—伸颈—驼背—屈髋—屈膝姿势”，其原因为病情活动时，患者常觉蜷曲、屈髋、屈膝侧卧，疼痛减轻，而平卧时疼痛加重。因此，多数患者，在病情活动时常取“团体”姿势。在病情稳定期，患者行动必须抬头看路，时间—长，故形成“仰头、仰颈、驼背、屈髋、屈膝”的特殊姿态。

　　4.2.2   屈膝打躬畸形。

　　有些患者仅一侧髋关节屈曲僵硬，而另—侧髋关节功能尚佳。故其站立时，身体必向髋僵硬侧倾斜。久而久之，脊柱向对侧侧突，则在上述特殊体形的基础上，就能再并发脊柱侧弯。从而其站立或行走时，除仰头、伸颈、驼背外，一侧屈髋、屈膝、低肩，而身体另一侧肩稍高，形成—种屈膝打躬状姿态。

　　4.2.3 企鹅姿态：

 
　　有些患者，仅有双髋稍屈曲僵硬，脊柱亦以僵硬为主。故其站立、行走时，其臀部稍后跷(因髋伸直不到位)。此姿时，身体重心位于体前，患者必将双肩向后，以平衡重心；故形成挺胸、撅臀、稍伸头颈，脊柱僵硬的企鹅状态。正因如此，AS晚期病残的治疗，并非单纯矫正某一组织结构的解剖畸形就能奏效，而实属—非常复杂的系统工程。既往治疗仅针对某一组织结构畸形矫正，确非良策。

　　4.3  AS晚期病残既往治疗的概述[3]：

　　AS晚期病残的治疗，其实主要是畸形的矫正。中医无法矫正此种复杂畸形，西医对“驼背”的治疗常用“神经弓截骨术”，或“椎体椎板截骨术”，对髋关节强直，则用髋关节置换术。似以上这些手术，对组织损伤重，痛苦大，而且并发症多，如椎体滑脱、神经损伤，截骨处椎板对合不严留有缝隙等。同时，尚有许多争论问题，如在何处截骨? 截几节骨? 截骨后如何固定? 等等，各家意见不一。而且即使驼背得以某种程度矫正，但术后脊柱更僵硬，这是必然的。故此，既往对脊柱僵硬，无任何有效治疗方法。

　　4.4  AS晚期病残的针刀疗法：

　　我院采用以针刀为主的综合疗法，治疗AS晚期的病残，经临床证实，确有较好疗效。

　　4.4.1  驼背的治疗：本组驼背220例，占58.51%。经针刀松解、配合手法整复，卧硬板床，脊柱持续对抗牵引综合治疗，100%有效。身高增加，治疗前平均身高157cm，治疗后平均身高163.13 cm，增高了6.13cm(p<0.05)，最多者增高34cm。枕墙距减少，治疗前14.75cm,治疗后4.63，平均减少10.12cm(p<0.05)。其它反映驼背程度的临床指标，均见改善，如驼峰距床面距离减少，胸骨切迹至耻骨联合距离，以及下颔尖部至耻骨联合距离均增加。尤其是患者本人，从此在行走时能抬头看路，不再“低人—等”，身心状况得以改善，对疗效非常满意。

 

　　4.4.2  脊柱僵硬的治疗：本组以脊柱僵硬为主求治者，156例，占41.49%。经治疗后，脊柱活动功能亦有改善， Schober氏试验，治疗前平均为0.62cm，治疗后平均为3.56cm。腰椎活动范围，前屈后伸角度，治疗后平均增加38.750c，指地距离平均减少29.81cm(p<0.05)。颈椎活动经治疗后，虽只几度改善，但其视野扩大许多倍，故患者极满意。

　　4.4.3  髋关节强直的治疗，235髋*。本组伴髋关节明显屈曲强直者共431髋、临床可将髋关节强度分为两类：—类为关节间隙消失，其间有骨小梁通过者。此为骨性融合的髋关节强直计200髋。此类关节强直只能行髋关节置换手术。另一类为关节间隙仍存，但间隙明显变窄、关节面毛糙、侵蚀、囊变、硬化、关节间无明显骨小梁通过。此类为非骨性融合的髋关节计231髋，宜行针刀松解术。后者行针刀松解，配合手法整复，下肢牵引及功能做炼，效果满意。髋关节伸屈角度，比治疗前平均增加65.040。最佳者，—次手术，屈髋角度增加850。

　　4.4.4  AS晚期病残针刀治疗的优点：以针刀为主的综合疗法，治疗AS晚期病残，不仅疗效佳，患者痛苦小，而且独具特点：

　　4.4.4.1  在病情活动期也可进行针刀治疗。各种截骨术矫正驼背，以及髋关节置换术，必须在病情稳定后才能进行，至少应在疼痛消失、血沉正常以及其他化验说明病情无活动时才能手术。但我们的临床实践发现，因此症原因不明，至今无特异治疗，故本组病程平均虽达11.17年，但入院时无疼痛、血沉正常者极少，故各种截骨术适应症很窄，几乎只能等到病程进展到极其严重程度时，才能行手术矫正。而针刀疗法，无此禁忌，经松解后，反而可止痛。临床中常发现，何处已行针刀治疗，何处疼痛即止。血沉快者，经治疗后，也见其下降。在实践中，为防止手术刺激而激发病情急性进展，故术后必须使用柳氮磺胺砒啶、甲氨喋呤等控制病情进展的一类药物，直至病情稳定后，才逐步停用。

　　4.4.4.2 对驼背畸形的矫正，无矫正部位、矫正节段的数目、如何固定等方面的争论。因为针刀可行全脊柱各节段的反复松解，术后亦不必固定。正因如此，脊柱各节段松解后，配合牵引、按摩、脊柱功能锻炼，还可改善脊柱的功能，这是此法的独特优势。

　　4.4.4.3 能同时矫正联合畸形：AS晚期并发症多为“脊—肢屈曲联合畸形等”，若仅矫正驼背，患者重心后移，行动反而不便。若令患者短期内按受一次截骨术及一次髋关节置换术，就是其经济条件许可，体质条件也难承受。然而针刀手术，损伤小、痛苦不大，一次住院，可完全纠正联合畸形之主要问题。

　　4.4.5  针刀治疗AS晚期病残尚需进一步解决的问题：针刀治疗AS晚期并发症，我院虽有数百例的临床实践，但仍属—新疗法，不可能已臻完善，尚有一些问题续待解决。像其它一些新疗法一样，初期也发生一些并发症，亦应一并提出。

　　4.4.5.1上胸段驼背矫正不满意：由于脊柱对抗牵引对上胸部作用不大，加之上胸段脊柱有胸廓的支撑牵扯，故上胸驼背矫正不满意。临床上我们用针刀松解、手法整复，牵引时上胸部加沙袋，结果仍欠满意。

　　4.4.5.2前韧带完全钙化者，驼背矫正困难。因针刀松解术仅及脊柱后部之软组织，甚至棘突间骨化组织，亦可用Ⅱ型针刀松解。但前纵韧带针刀不能及，手法使其断裂虽可做到，但很可能造成脊髓横断的严重并发症。此一问题，至今无对策。我们在临床中曾遇3例在行弹压手法时意外地将其钙化的前纵韧带折断，因术中发现，即按腰椎骨折处理，绝对卧硬板床六周；无何并发症，而且其驼背矫正很满意。但我们认为，此法不能作为常规治疗进行仿效。

　　4.4.5.3术中摸不清棘突间隙。因棘上韧带，甚至棘间韧带均钙化，术中摸不清棘突间隙，对此，可用触摸横突的方法，来间接确定棘突间隙。术中先松解棘突旁之手术点，同时利用此针向内侧探刺，寻找和证实棘突间隙。钙化的棘上和棘间韧带，则必须用II型针刀才能松解，但术中很难将钙化之韧带彻底松解，否则有难免针刀误入椎管内之可能。故*作时医生只能“宁浅勿深”，因而很难彻底松解。

　　4.4.5.4髋关节后伸矫正困难。临床实践发现，髋关节于针刀松解后，令其恢复屈髋功能常较满意，有时一次手术活动范围可增加80余度。然而，欲令髋关节伸展到位，常不满意。可能是由于深在而又强大的腰方肌、腰大肌，长期处于挛缩状态，难于松解之故。因此，有些患者，治后站立时仍见臀部后跷。

　　
　　4.4.5.5手术并发症2例：由于手法失误，致腰椎骨折一例；因髋关节强直行手法复位时，致股骨颈骨折l例。并发症发生率为0.5%。注*  由于针刀刺入过深，致脊髓硬脊膜外血肿—例。此例虽不在本文统计范围之内，但为引起同行重视，特此提出。

　　
　　4.4.6  康复治疗

　　AS晚期病残的康复洽疗，是整个治疗成败的关键环节之—。因为住院时的手术、手法治疗，仅仅是治疗的开始。出院后，长期坚持康复治疗，就能巩固和扩展住院治疗所取得效果，并进而可获得的良好的关节功能和完美的体形，否则，驼背可能再现，关节可再僵硬。因此，在出院时，向患者明确交待康复治疗的作用和方法，使其自觉、长期施行，才能获得总体满意效果。

　　康复治疗繁杂、方法很多，我们嘱咐患者，要坚持做到下列几点：(1)药物治疗：住院时，一般都应用控制病情进展的药物，出院时，仍应继续使用半年以上。若在用药的六个月内无症状，血沉恢复正常，才能逐渐停用。若在治疗过程中，再次出现症状，此时，则控制病情进展的药使用时间应延长，而且还应及时加用控制症状的药物，务必及时控制症状。(2)功能锻炼和保持良好的生活习惯。

　　
　　在235个髋关节松解术中含2例(4个髋)为骨性融合的髋关节，因患者要求试治。效果欠佳。

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