晚期强直性脊柱炎(AS)临床研究报告

　　2. 治疗方法

　　本组病人采用以针刀疗法为主的综合治疗，包括针刀松解术、脊柱牵引、手法整复、按摩、中西药物治疗等。

　　2.1 针刀松解术[1]，包括脊柱周围软组织针刀松解术、髋关节周围软组织针刀松解术、腹壁软组织针刀松解术等。

　　2.1.1 脊柱周围软组织针刀松解术，376例。

　　2.1.1.1适应症：强直性脊柱炎所致的脊柱僵硬或伴驼背、侧弯。

　　2.1.1.2手术工作：

　　体位：俯卧位、行脊柱对抗牵引。

　　定进针点：常规从驼峰处开始松解，如驼峰处为T12L1间，则第1次针刀松解T11.12，T12L1，L1.2之棘突间及其两旁2.5-3.0cm处，三平面共9点。第二次松解术，则取T10.11，T9.10，T8-9，三平面之9点。第三次松解术定L2.3，L3.4，L4.5三平面之9点。依次松解完脊柱各节，松解不彻底之节段可以重复松解。

　　各点松解之组织：用1—4号针刀松解棘突间之棘上韧带，棘间韧带等组织。用1—3号针刀，从棘间左右两旁之点进针，调整进针方向，分别松解横突间之软组织；上下关节突关节周围组织；以及骶棘肌等。松解后，取出针，针眼贴创可贴。

　　手法整复：双手重叠放在松解之节段，用弹压的方式，使脊柱前侧之软组织松解，以使驼背得以矫正。

　　2.1.1.3 术后处理：

　　a. 术后脊柱对抗牵引：驼背患者，术后平卧硬板床，持续对抗牵引(30kg）。在床上作挺腹及四肢功能锻炼，不许下床。脊柱僵硬者，除牵引外，允许下床行腰前屈、后仰、侧弯、旋转等功能训练。

　　b. 按摩：以软化软组织，改善血液循环，促进代谢。常用分筋、理筋手法为重点。每天一次，30分钟／次，每10次为一疗程。

　　2.1.2  髋关节周围软组织针刀松解术，共235髋*。

　　2.1.2.1 适应症：用于髋关节僵硬者。

　　2.1.2.2手术*作：

　　a.  体位:仰卧或侧卧。

　　b.  定进针点：前侧进针，选腹股沟韧带下相当于髋关节投影处；应避开股神经、动脉及静脉。一般前侧选3—4点。侧路进针，取健侧卧位。亦选髋关节投影处以及股骨大转子尖部与其前后方，每次选8—9点。

　　c.  松解组织：无论是前侧进针或是外侧进针，所松解之组织及欲达之目的是一致的。(a)松解髋关节的关节囊，以达关节腔内减压；（b）松解附丽于大转子上的软组织，以改善髋关节功能；（c）针刀刺入骨皮质，以达骨内减压，同时促进新生血管长入骨组织内，以改善骨血运及代谢。

　　d. 偶尔可刺入髋关节腔内，以减轻关节腔内压力及腔内之粘连，从而改善髋功能。

　　e. 手法整复：针刀松解后，取出针刀，针眼贴创可贴。以手法协助患者屈髋、伸髋活动，以改髋关节之功能。

　　2.1.2.3术后处理：

　　a．行患肢牵引，以进一步松解髋周围之软组织。

　　b. 髋关节功能锻炼，被动锻炼与主动锻炼结合进行。

　　2.1.3 腹壁软组织针刀松解术，156例。

　　2.1.3.1适应症：驼背患者，在脊柱周围软组织松解术的治疗过程中，由于脊柱逐渐伸直，原来挛缩的腹壁软组织受到牵拉而致腹壁疼痛，同时也限制了驼背的矫直，故应松解。

　　2.1.3.2手术工作:

　　a．体位：仰卧位

　　b．定进针点：取剑突、肋弓、耻骨联合、骨盆上缘(耻骨上支及髂嵴)之压痛点以及腹直肌肌腹之压痛点。

　　c．松解之组织：主要松解腹壁各肌、筋膜、肌腱在上述部位之附骊点：而且应切断部份肌纤维。注意进针不可太深，免入腹腔，勿伤肝、肠等内脏。

　　2.2 药物治疗：

　　2.2.1西药治疗，常用的西药有两类:

　　2.2.1.1控制症状的药物，如消炎痛、布洛芬、芬必得、扶它林等。

　　2.2.1.2控制或延缓病情进展的药物，如柳氮磺胺吡啶、雷公藤制剂、甲氨喋呤、5-FU等。多为两种联合使用。

　　2.2.2   中药治疗，需辩证论治，常用治则为：补肾、益气、活血养血、疏筋活络。早期或活动期，还应祛风寒湿邪。

　　2.2.3 术后的药物治疗：每次术后，除行牵引、按摩、功能训练外，一般还需用抗生素及丹参等药物静滴。抗生素静滴三天，丹参静滴每疗程10次。

　　2.3康复治疗：病人出院时，为巩固疗效，定要交待长期进行康复治疗。

　　2.3.1 药物治疗：病人出院时如仍有腰背及关节疼痛、血沉增快，则应内服控制或延缓病情进展的一类西药。直至症状消失，血沉正常，才能逐步停药。

　　2.3.2   关节功能锻炼、牵引等，以防止畸形反跳及加重，此点至关重要。

　　2.3.2.1 常平卧硬板床。

　　2.3.2.2 常自我检测：枕墙距、指地距、身高、髋关节活动范围等。

　　2.3.2.3常进行全身各关节的功能训练，争取各关节活动范围逐渐加大。

　　3. 疗效

　　全组376例，100%有效。治疗后表现为症状消失或基本消失、驼背明显改善、髋关节、脊柱活动功能增强。如枕墙距,平均减少10至12cm；身高平均增高6.13cm；腰椎活动范围平均增加38.750(前屈及后伸)；指地距离平均减少29.81cm；髋关节活动伸屈度平均增加65.040。
　　
　　4. 讨论

　　4.1 强直性脊柱炎的诊断：

　　本组收治的病人,均系AS晚期致残者。患者均100%有脊柱僵硬,(既往称“强直”，我们认为，其脊柱远非“坚强”，因其骨质明显疏松，很脆弱，易骨折；同时多半驼背，亦不能称“直”，因此，我们称它为“僵硬”，似较符实)。伴驼背畸形者220例(58.51%)。髋关节功能受损者256例(68.09%)。 X线表现：骶髂关节炎改变者100%,Ⅲ05.5%、Ⅳ0 94.5%。脊柱呈方椎改变、竹节样改变、双轨征、驼背等到都较典型，尤以骨盆的表现特殊。有些患者曾行 HLA—B27检查呈阳性。入院前，全部患者都有在全国各地、甚至世界各地大医院求诊,且明确诊断为AS之经历，故本组患者之诊断应无疑义。在采集病史时，几乎所有病人于早期均被误诊，多致残后才确诊，然而，此时的治疗已无良策。因此 AS的早诊早治，及时阻止病情向致残方向发展至关重要。

　　根据AS诊断的“纽约修订标准”(1984年)[2]，我们建议用如下诊断思路，以便早诊、早治，请同行斧正。凡臀或腰痛3月以上，伴有僵硬,尤以休息后不改善，稍活动反而减轻者：

 
　　必须给患者拍骨盆平片  →     骶髂关节炎  → 确诊，早治。

            
　　骶髂关节炎? →   骶髂关节CT扫描→骶髂关节正常 → 随访。

如需了解更多骨科知识,请拨打上海西郊骨科医院全国公益免费电话:400-820-2825.