关于强直性脊柱炎（AS）的一般知识（三）

　　三、鉴别诊断

 

　　(一)本病主要与其他血清阴性脊柱关节病相鉴别：

 

　　1．Reiter综合征和牛皮癣关节炎两病均可发生脊柱炎和骶髂关节炎，但脊柱炎一般发生较晚，较轻，椎旁组织钙化少，韧带骨赘以非边缘型为主(纤维环外纤维组织钙化)，在相邻两椎体间形成部分性骨桥与强直性脊柱炎的竹节样脊柱不同；骶髂关节炎—般为单侧性或双侧非对称性，骨突关节病变少见，无普遍性骨质疏松。另外，Reiter综合征有结膜炎、尿道炎、粘膜皮肤损害，牛皮癣关节炎则有皮肤银屑病损害等可供鉴别。

 

　　2．肠病性关节炎溃疡性结肠炎、局限性肠炎、肠原性脂肪代谢障碍（Whippe）都可发生脊柱炎，且肠病性关节病受累关节和X线改变与强直性脊柱炎相似而不易区别，因此需要寻找肠道症状和体征，以资鉴别。溃疡性结肠炎的结肠粘膜溃疡，水肿及血性腹泻；局限性肠炎的腹痛、营养障碍及痿管形成；Whipple病的脂肪泻，急剧消瘦等，都有助于原发性疾病的诊断。肠病性关节病HLA-B27阳性率低，Crohn病病人肠灌注液IgG增高，而强直性脊柱炎病人肠灌液中IgG基本正常。

 

　　3．反应性关节炎 常继发于身体其他部位感染后出现，一般可以发现感染灶，抗生素有效。

 

　　(二)另外还需与其他疾病相鉴别：

 

　　1．腰骶关节劳损 慢性腰骶关节劳损为持续性、弥漫性腰痛，以腰骶部最重，脊柱活动不受限，X线无特殊改变。急性腰骶部劳损，疼痛因活动而加重，休息后可以缓解。

 

　　2．骶髂关节的其他炎症 如骶髂关节结核、骶髂关节化脓性关节炎、致密性骶髂关节炎、腰椎间盘突出等。

 

　　四、治疗

 

　　本病关键在于早期诊断，早期诊断的目的在于早期治疗，早期治疗的目的在于控制病情的发展，防止关节破坏，减轻或缓解临床症状，保持关节的功能，避免残废。要达到以上目的关键在于早期诊断和早期治疗，采取综合治疗的措施，包括心理、药物、理疗、体疗等。与类风湿性关节炎一样，本病至今仍无根治方法，但及时、积极和妥善的治疗，再加上患者的主动配合，可以达到稳定病情、减轻疼痛、缩短疗程、减少病残和改善功能的目的。

 

　　(一)一般治疗

 

　　1．病人保持乐观情绪，消除紧张、焦虑、抑郁和恐惧心理；并争取家属的配合。具体见心理治疗篇。

 

　　2．饮食疗法 应用富含蛋白质和维生素的饮食，少食动物脂肪，骨质疏松者应加服钙剂和鱼肝油；忌烟酒。中医食疗应选用补肝肾，强筋骨的食物，如每天食用2-3个核桃，将枸杞子泡茶饮用或炖汤食用，每周可以食用骨头汤等。详见食疗篇所述。

 

　　3．保持良好的生理姿势为了预防脊柱和髋、膝关节发生畸形，应嘱咐患者经常注意保持生理姿势，不但在慢性期要注意，在急性发作期更应注意，因大多严重畸形都发生在急性发作期。患者坐立时应尽量挺胸收腹，避免懒散的驼背姿势。写字时桌子要高，椅子要低。如果患者工作必须弯腰，则应调换工作。睡眠时忌用高枕，仰卧时可不用枕。俯卧对一般人虽不习惯，但可预防驼背和髋、膝关节屈曲畸形。即使已有轻度畸形，通过经常俯卧也可得到纠正。要卧睡硬板床，不要卧睡“席梦思”等软床。卧睡不要侧卧、弓腰、屈膝(尽管这种姿势使患者感到很舒服)，应采用仰卧位或俯卧位。行走时应注意挺胸、抬头，保持正常人的直立姿势，不要弓腰、叩肩、探头。

 

　　(二)运动疗法

 

　　注意做矫形体操 在病情许可的情况下，有针对性的矫形体操是预防和矫正脊柱畸形的主要措施。简单易行的是深呼吸运动和扩胸运动。两者都有扩展胸廓，预防肋椎关节强直，增加肺活量的作用，由于胸廓的扩张，还间接起到预防驼背畸形的作用。

 

　　(1)深呼吸：每天早晨、工作休息时间及睡前均应常规作深呼吸运动。深呼吸可以维持胸廓最大的活动度，保持良好呼吸功能。

 

　　(2)颈椎运动：头颈部可作向前、向后、向左、向右转动，以及头部旋转运动，以保持颈椎的正常活动度。

 

　　(3)腰椎运动：每天作腰部运动、前屈、后仰、侧弯和左右旋转躯体，使腰部脊柱保持正常的活动度。腰背肌锻炼详见骨质疏松篇。

 

　　(4)肢体运动：可作俯卧撑、斜撑，下肢前屈后伸，扩胸运动及游泳等。游泳既有利于四肢运动，又有助于增加肺功能和使脊柱保持生理曲度，是最适合的全身运动。但本病患者严禁跳水，以免造成颈椎和颈脊髓损伤。

 

　　(5)髋膝关节：运动见类风湿性关节炎所述。

 

　　(6)两脚分开与肩宽，两手叉腰，抬头挺胸，目视前方，做胸式呼吸。

 

　　(7)体位同前，吸气时两手变拳。经体侧上举与肩平，同时挺胸，肩部向脊柱收拢，头后仰，足尖踮起，呼气时还原。

 

　　(8)体位向前，吸气时两上肢伸直经体侧上举；呼气时双腿伸直，上体前屈，手触地面。

 

　　(9)距墙角一米处，两手分别撑在两侧墙上，与肩平齐，吸气时身体前倾，腰部前挺，脚跟不要抬起，呼气时还原。

 

　　(10)距墙一臂之远站立，双臂伸直，撑墙，略比肩宽，吸气时屈肘，前臂触墙，胸部前挺；呼气时还原。

 

　　(11)双手高举抓单杠悬吊，用自身重量进行牵引，也可以行引体向上，吸气时上，呼气时还原。

 

　　(12)其他锻炼方法可以参考骨质疏松的运动方法三。

　　除此以外，太极拳的大云手有助于增加脊柱的旋转活动；背伸肌锻炼有助于预防驼背畸形。

　　以上的锻炼方法，病人可以从中选择几节，一般一天锻炼1-2次，每个动作重复8-10次。

 

　　(13)生物反馈疗法在强直性脊柱炎的应用：强直性脊柱炎容易造成颈椎、腰椎和髋关节的强直，所以要加强这些部位的锻炼。以下三个部位可以一个月测量一次，病人可以亲自看到自己身体功能在综合治疗后正在逐步改善，从而增加他们与疾病斗争的信心。

 

　　1)颈椎 测量颈椎的活动度，包括前屈、后伸、侧屈、旋转。

 

　　2) 腰椎较为方便的是测量指地距，较为精确的是改良Schober实验。①指地距，指的是立位，双膝关节伸直位，双足并拢，身体尽量做屈曲（弯腰）的动作，测量指尖到地面的距离；②改良Schober实验，在双髂后上棘连线的中点与其上10cm处一点相连作一垂直线（即在皮带与脊柱的交点作一点，从此点沿脊柱向上 10cm处作一点），测量前屈时两点的延伸距离，正常人可达16-22cm，而重型强直性脊柱炎仅增加1-2cm。

 

　　3)髋关节 虽然髋关节有多种运动方式，但对于病人来说屈曲功能最为重要。保持了髋关节的屈曲功能，对于强直性脊柱炎的病人来说就是保持了生活自理能力。简单的方法是测量臀地距，指的是病人作下蹲动作，肛门到地面的垂直距离。

 

　　4) 劳逸适度过度劳累，促使骨关节破坏，易形成残废；过度强调休息，易使骨关节丧失活动能力，也将造成残废。根据临床经验，在疼痛能够忍受的情况下，注意关节的功能活动，这样既有利于疾病的恢复，又有利于保持关节功能，防止或减少残废的发生。患者一般不要全休，应坚持做一些一般性的工作。同时，避免风寒湿邪的侵袭、避免感冒和外伤，避免长期从事弯腰的工作，适当理疗、休养。

 

　　(三)药物治疗

 

　　1．改善病情药物

 

　　(1)柳氮磺胺吡啶(sulfasalazine，SSZ)，开始0．25／次，每日3次，每周增加0．25／次，至1．0／次，每日3次维持。适用于早期、轻型病人。用药期间注意检查血象、肝肾功能。

 

　　(2)甲氨喋呤(methotrexate，MTX)：口服或静脉注射，l0-15mg／次，每周1次。不良反应有胃肠道反应、口腔炎、骨髓抑制等。

 

　　(3) 雷公藤多甙：10-20mg／次，口服，每日3次。可与MTX合用，治疗病情严重、进展快或其他治疗效果不佳的AS病人。雷公藤多甙有很强地抑制生殖功能的作用，男性精子死亡，女性闭经，但停药后多可恢复。也可有皮疹，胃肠道反应，血WBC下降，长期使用皮肤色素沉着，指甲变薄等。

 

　　2．缓解症状药物：

 

　　(1) 非甾体抗炎药(NSAIDs)：不改变AS的自然病程，可选用消炎痛(吲哚美辛)、布洛芬、茶普生、扶他林等。该类药物为一组非特异性的抗炎药物，能有效地缓解病人症状，提高病人的生活质量，该类药物长期服用易出现胃肠道刺激和肾脏间质病变应引起重视，同时单纯用非甾类药物对改善病情作用较弱应配合其它药物。

 

　　(2)糖皮质激素：用于NSAIDs治疗无效，伴急性虹膜炎、肺受累等关节外表现或严重的外周关节炎病人。关节内注射或短期小剂量口服治疗。能有效缓解AS的症状，但长期特别是中、大剂量使用会带来严重的并发症，因此不提倡长期待别是大剂量使用，在有严重外周关节病变，眼部疾病，一般非甾类药物加慢作用药物控制不理想的病人，可小剂量作用，以强的松为历7．5-15mg／日为宜，特殊情况可以适当加大剂量。

 

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