关于强直性脊柱炎（AS）的一般知识（二）

    2．胸廓呼吸运动减少：一般认为，胸部的周径扩张度少于3cm者为阳性，表示其扩张受限。严重时可消失。

   
    3．骶髂关节检查法：挤压或旋转骶髂关节而引起的疼痛是骶髂关节炎的可靠体征。一般可用以下四种方法：①骨盆分离试验。②骨盆挤压试验。③骶骨下压试验。④床边试验。⑤“4”字实验。  

    4．周围受累关节的体征：早期可见受累关节肿胀、积液和局部皮肤发热，颇似类风湿关节炎的体征。晚期可见各种畸形，髋关节常出现屈曲挛缩和内收、外展或旋转畸形，骨性强直机会多，膝关节可呈屈曲挛缩畸形，常可见到髋膝综合征和站立时的“z”形姿势。  

    5．肌腱附着点病变体征：尽管大转子、坐骨结节、髂骨嵴、耻骨联合和跟骨结节都能发生病变，但因前四者都接近该病的中心发病区，症状、体征易被掩盖。而跟骨结节远离发病中心部位，且位置表浅，故症状、体征易引起注意，且特别突出明显。早期即可见跟腱附着处红、肿、热、压痛、跛行，如合并跟腱前、后滑膜囊炎，则肿胀更显著。晚期，因骨质增生，可看到或触知局部骨性粗大畸形。  

    (三)实验室检查  

    1．本病的实验室检查缺乏特异性。在早期和活动期，80％的患者血沉增快，在静止期或晚期血沉多降至正常。但是，即便在病变的活跃时期，也有约1／5的病历血沉不快。因此，决不能因血沉不快而否定本病的诊断。另一方面，当临床和X线片尚不足以诊断本病时，如血沉较快，则可增加诊断的依据。 

    2．90％以上的患者其组织相容抗原(HLA-B27)为阳性。故HLA-B27对诊断有参考价值，尤其对于临床高度怀疑的病人更是如此。但是正常人群也有4%-8%阳性，因此单凭HLA-B27阳性也不能诊断本病。  


    (四)放射检查  

    1．X线检查  

    (1) 骶髂关节改变：这是诊断本病的主要依据。可以这样说，一张正常的骶髂关节x线片几乎可以排除本病的诊断。本病早期骶髂关节的X线片改变比腰椎更具有特点，更容易识别。骶髂关节的X线征象按纽约标准分为5级：0级为正常的骶髂关节；Ⅰ级为可疑骶髂关节炎；Ⅱ级为骶髂关节边缘模糊，略有硬化和微小侵蚀病变，关节腔轻度变窄；Ⅲ级为骶髂关节两侧硬化，关节边缘模糊不清，有侵蚀病变伴关节腔消失；Ⅳ级为关节完全融合或强直伴或不伴残存的硬化。  

    (2)脊柱改变：病变发展到中、晚期可见到：①韧带骨赘(即椎间盘纤维环骨化)的形成，甚至呈竹节状脊柱融合。②方形椎。③普遍骨质疏松。④关节突关节的腐蚀、狭窄，骨性强直。⑤椎旁韧带骨化，以黄韧带、椎间韧带和椎间纤维环的骨化最常见(晚期呈“竹节样脊柱”)。⑥脊柱畸形，包括腰椎和颈椎前凸消失或后凸；胸椎生理性后凸加大，驼背畸形多发生在腰段和上胸段。⑦椎间盘、椎弓和椎体的疲劳性骨折和寰枢椎半脱位。  

    (3)髋膝关节改变：髋关节受累常为双侧，早期可见骨质疏松，闭孔缩小和关节囊膨胀；中期可见关节间隙狭窄，关节边缘囊性改变或髋臼外缘和股骨头边缘骨质增生(韧带骨赘)；晚期见关节间隙消失，骨小梁通过，关节呈骨性强直。  

    (4)肌腱附着点的改变：多为双侧性，早期骨质浸润致密和表面腐蚀，晚期可见韧带骨赘形成(骨质疏松、边缘不整)。  

    2． CT检查早期骶髂关节炎X线表现有时很难确定。其原因主要是：①骶髂关节解剖结构复杂，形态因人而异，且易受盆腔内结构所干扰；②不同放射科医生因经验不同，对同一X线平片的看法不一致，即使同一放射科医生，不同时间对同一张不典型变化的骨盆乎片诊断结果也可能不同，因此不利于本病的早期诊断。  

    CT分辨力高，层面无干扰，有利于发现骶髂关节轻微的变化，适于本病的早期诊断，以及随访了解病情变化。对于骶髂关节X线片有怀疑时，建议进一步作CT。  

    值得注意的是，对骶髂关节CT正常和异常表现应有足够的认识。一般说，40岁以下的病人，典型骶髂关节炎的CT表现包括骶骨端软骨下骨硬化、单或双侧关节间隙<2mm、软骨下骨侵蚀以及关节部分或完全强直等。30岁以下的正常人，骶髂关节一般是对称的，而30岁以上则有77％、40岁以上87％不对称。有生育史的女性的骶髂关节面常表现为轻度硬化。另外，凡年龄大于30岁者，髂骨端不均一的变化、关节间隙局灶性狭窄，以及关节附近边界清楚、有薄硬化边的小囊变都不应视作病变表现。  

    (五)诊断标准  

    纽约标准(1966年)  

    (1)各方面的腰椎活动受限(前屈、后伸、侧屈)。  

    (2)胸腰段或腰椎过去痛过，现在仍痛。  

    (3)在第四肋间测量、胸廓扩张活动度等于或少于2．5cm。  

    肯定型脊柱炎成立，如果①3-4度双侧骶髂关节炎，加上至少一条临床指标。②3—4度单侧或2度双侧骶髂关节炎加上第一或第二、第三个临床指标。  

    可能性脊柱炎成立，如果仅有3-4度双侧骶髂关节炎而无临床指标。  

    诊断标准强调了腰痛、腰椎活动受限、胸痛、胸廓活动受限和骶髂关节炎在诊断方面的重要性。因此，如掌握上述要点，本病是不难诊断的。笔者认为，HLA- B27虽然未列入诊断标准，但其与强直性脊柱炎有着密切的关系，故诊断强直性脊柱炎时HLA-B27参考价值不容忽视。青年男性出现腰僵、腰痛休息后不能缓解者，应怀疑本病，需及时拍摄高质量的骨盆正位X线片和检查HLA-B27。不少学者认为，HLA-B27、腰痛加双侧骶髂关节炎(X线表现)，即可诊为本病。