人工髋关节置换及护理

    3.晚期深部感染表现较特殊，一般局部急笥炎症表现为明显，X线检查、关节穿刺和细菌培养提示感染。

    护理目标：

    1.引起病人切口感染的因素被避免。
    2.病人一旦出现感染征象，能得到积极处理。

    护理措施：

    1.术前避免导致感染的因素：
    ⑴严格备皮，切口局部皮肤有炎症、破损需治愈后再手术。
    ⑵配合医呈对病人进行全身检查并积极治疗，包括隐性糖尿病、牙龈炎、气管炎、痔疮等感染灶。
    ⑶加强营养：进食高蛋白、高热量、高维生素、适当脂肪、丰富果胶成分的饮食。
    ⑷遵医嘱预防性应用抗生素。

    2.术中严格遵守无菌技术操作。

    3.术中预防感染的措施：

    ⑴充分引流，常用负压吸引。其目的在于引流关节内残留的渗血、渗液，以免局部血液淤滞，引起感    染。
    ⑵敷料有渗血、渗液时，及时更换，保持切口干燥。
    ⑶观察局部有无红、肿、热、痛的急性炎症表现。
    ⑷观察体温变化。如术后体温持续升高，3天后切口疼痛程度加重，提示有感染的可能，应查明原因进行处理。
    ⑸遵医嘱合理使用抗生素。
    ⑹观察术后有无其他部位的感染，如肺部感染、尿道感染等，并积极治疗，防止败血症。

    4.一旦出现感染，留取分泌物作细菌培养加药敏试验。

    重点评价：

    1.身体有无潜在感染灶。
    2.预防感染的措施落实与否。
    3.是否出现感染，处理措施是否妥当。

    ㈧有皮肤受损的危险

    相关因素：

    1 局部持续受压：牵引、石膏、大手术后不能自行变换体位。
    2 体液刺激：大小便、汗液、伤口渗出液等。
    3摩擦：床单不平整、有碎屑，移动病人拖、拉、推。
    4 剪力：半坐卧位>30度且时间较长时。
    5 皮肤营养不良：骨折合并糖尿病等。
    6 皮肤脆弱：老人，小儿。
    7 皮肤水肿：受伤后肢体肿胀。
    8搔抓：当出现变态反应或皮肤切口在愈合过程中自行搔抓时损伤。

    护理目标：

    1 病人未发生皮肤损伤。
    2 病人及家属熟知造成皮肤损伤的危险因素。
    3 病人及家属掌握皮肤自护方法。

    护理措施：

    1 预防压疮与褥疮。原则是预防为主，防止组织长时间受压，立足整体治疗：改善营养、血循环状况；重视局部护理；加强观察，对发生褥疮危险度高的病人不但要查看受压皮肤的颜色，而且要触摸皮肤的质地。具体措施为：

    （1）采用Braden评分法来评估发生褥疮的危险程度（见表），评分值越小，说明器官功能越差，发生褥疮的危险性越高。

    （2）重视预防：①保持床铺的平整、松软、清洁、干燥、无皱褶、无碎屑。②对长期卧床或坐轮椅的病人，对骨隆突使用衬垫、气垫、气圈、棉垫、棉圈等，以减轻局部组织长期受压。③间歇性解除压迫是预防褥疮的关键。卧床病人每2-3小时翻身1次，有条件的可使用特制的翻身床、气垫床、明胶床垫、波纹气垫、褥疮防治装置等专用器具。④减少摩擦力和剪切力。半卧位时，可在足底部放一坚实的木垫，并屈髋30度，臀下衬垫软枕，防止身体下滑移动，以免产生摩擦损害皮肤角质层；为病人及时更换床单、内衣；搬动病人时避免拖、拉、推等；平卧位抬高床头一般不高于30度，以防剪力。⑤对使用夹板病人需经常调整夹板位置、松紧度、衬垫等。若病人在夹板固定后出现与骨折疼痛性质不一样的持续疼痛，则有可能形成了压疮，应立即报告医师给予松解、调整固定以解除局部受压。⑥对使用石膏病人预防压疮的措施，参照"骨科常用外固定病人一般标准护理计划"中的相关内容。

    ㈨有发生肺部感染的可能

    措施：

    1术前锻炼深呼吸，术后加强呼吸运动及增进吸气功能，使肺膨胀。
    2术前积极控制呼吸道感染性疾患，吸烟病人术前1～2周内忌烟，并注意口腔卫生。
    3帮助病人有效咳嗽：变换体位，用手掌拍病人背部帮助病人咳嗽以协助排除支气管内分泌物。
    4防止术后呕吐物的吸入。
    5痰液粘稠不易咳出时，可口服氯化胺、必漱平等祛痰药，或行超声雾化吸入。

    （十）有发生泌尿系感染和结石的可能

    原因：

    1导尿，尿潴留，膀胱冲洗，液体摄入不足导致尿液浓液等可能引起泌尿系感染。

    2尿路感染，长期卧床，食物中晶体过高，饮水过少可诱发尿路结石。

    护理措施：

    1保持局部清洁，男病人尿道口清洁2/日，女病人注意阴道分泌物的清除，会阴部清洗2/日。

    2留置尿管者应妥善管理。

    3进行力所能及的主、被动锻炼，减少摄入含钙量高的食物如乳类，并适当减少食盐量，增加饮水量，保持尿液通畅，控制感染，防尿路结石的发生。

    （十一）有便秘的可能

    原因：

    1术后卧床时间较长，肠蠕动相对减少，排便无力。
    2食物中缺少水份及粗纤维。
    3术后不习惯床上排便，又怕大便时伤口疼痛，使粪便在肠内滞留过久，水份被过多吸收，造成便秘。

    护理措施：

    1饮食：食软食且易消化的食物，每日给予足够的水份，选食维生素丰富的蔬菜和水果等食物，促进排便。
    2腹部按摩：以脐为中心，顺时针方向环绕按摩，促进肠蠕动。
    3药物应用：大黄片，石蜡油，开塞露等，必要时给予灌肠。
    4食物疗法：蜂蜜10g，温开水冲服1/日，鸡蛋1个加适量香油，开水冲服，晨起空腹服用。

    （十二）术后潜在并发症--脱位

    相关因素：

    1.手术入路途径。
    2.解剖结构差异。
    3.肢体位置不正确。
    4.肢体移动或搬动方法不妥。
    5.功能锻炼方法不正确。

    主要表现：

    1.手术肢体缩短，髋关节屈曲畸形。
    2.X线照片证实。

    护理目标：

    1.引起病人脱位的因素被避免或减少。
    2.病人能掌握搬动患肢的方法。
    3.病人能掌握功能锻炼的方法。

    护理措施：

    1.向病人说明脱位的严重后果，从思想上提高认识。

    2.指导病人卧床期间术后肢体位置和搬动方法，以免脱位。

    ⑴保持患肢于外展30度中立位。①患足穿丁字鞋或作皮肤牵引。②两大腿之间放置软枕或三角形厚垫，以防患肢外旋、内收。
    ⑵术后不宜过早进行直腿抬高活动，以免引起脱位和疼痛。
    ⑶放置便盆时从健侧置入，避免置换的髋关节外旋和内收动作，使用简易接尿器以免移动髋关节。

    3.指导病人避免脱位的坐姿。

    ⑴双腿不交叉。
    ⑵不屈身向前及向前弯曲拾起物件。
    ⑶不坐低椅。
    ⑷坐凳时，让术肢自然下垂。
    ⑸一旦发生脱位，立即制动，以减轻疼痛和防止发生血管、神经损伤；然后作进一步处理：牵引，手法复位乃至再次手术。
    ⑹作好出院指导。

    重点评价：

    1.病人有无引起脱位的潜在危险因素。
    2.病人术肢位置正确与否。
    3.病人术肢功能锻炼方法是否正确。

    八．术后处理及康复

    （一）一般康复

    1．术后当天晚上，在术侧肢体外下方垫入适当厚度的软垫，使髋、膝关节稍屈曲，穿防外旋鞋，避免下肢外旋，并减轻疼痛，术后第1天，去除软枕，尽量伸直术侧下肢，以防屈髋畸形。

    2．术后早期体疗

    （1）前3天的方法是：①踝关节主动屈伸练习，促进下肢血液回流，减少深V血栓发生机会。②股四头肌等长收缩练习，保持肌肉张力。③深呼吸练习。

    （2）拔引流管后：X片示假体位置无变化，可开始下面的练习：①髋、膝关节屈曲由被动活动向主动辅助活动，到完全主动活动过渡。②髋关节旋转练习：包括伸直位和屈髋位，屈髋位练习时双手拉住床上支架，作上身左右摇摆，但臀部不离床。③髋关节伸直练习：屈曲对侧髋、膝关节，作术侧髋关节的主动伸直动作，充分伸展屈髋肌及关节囊前部。④股四头肌的等长练习。⑤上肢肌力练习。

    （二）特殊康复练习

    术后1周，体力多有恢复，使用骨水泥固定型假体的患者已经可以下地进行功能康复训练，该阶段锻炼的主要目的是恢复关节活动度，但应在医护人员的指导下，根据情况制定康复计划。

    1．床上练习：适用于术后7d以上，如无特殊情况，可让病人翻身。正确姿势：伸直术侧髋关节，保持旋转中立位，伸直同侧上肢，手掌垫在大粗隆后面，向术侧翻身，防患肢外旋。俯卧位，有利于被动伸展髋关节。

    ①吊带辅助练习（略）

    ②仰卧、俯卧位髋关节内外旋练习：锻炼时保持双下肢外展，如术中有髋关节伸直外旋位不稳定，则避免外旋髋关节练习。

如需了解更多骨科知识,请拨打上海西郊骨科医院全国公益免费电话:400-820-2825.