下颈椎后路内固定

　　前路颈椎钢板可以有效地治疗颈椎过伸性损伤，这是因为前路钢板的张力稳定性比后路钢板与钢丝强，但是屈曲性不稳时后路方式明显优于前路钢板，所以下颈椎后路内固定主要适用于创伤、炎症、肿瘤、退行性病变和先天性畸形等各种原因引起的颈椎屈曲不稳，包括的下颈椎，骨折脱位和半脱位、椎板切除术后的稳定以及前路减压固定后的辅助固定等。

　　一、钢丝线缆内固定下颈椎的钢丝固定技术包括椎板下钢丝、棘突间钢丝和关节突钢丝等，主要用于颈椎后方结构的损伤而椎体损伤不明显者或者用于增强其他固定技术的效果。由于椎板下钢丝技术有医源性脊髓损伤的危险(高达17％)，已经很少使用，棘突间钢丝简单而且危险性小，所以较受欢迎，其中Bohlman的三钢丝技术因为确实的骨块固定而无神经损伤的危险而应用较为普及，但椎板切除后和舌柱缺损时，不能用棘突间钢丝固定，若医生仍希望用钢丝固定，则可采用关节突钢丝固定。

　　(一)棘突间钢丝固定技术采用后方正中入路，用X线透视确认融合节段，在损伤节段之上的棘突基底部打孔，用一根直径1～2mm的钢丝穿过骨孔，绕该棘突一圈后绕过下方棘突基底。保持棘突问软组织完整，拉紧钢丝两个末端，再将钢丝两个末端在下方棘突上绕一圈后拧紧(图21，94)。用高速磨钻或骨刀将椎板骨去皮质后用松质骨进行植骨。术后留置负压引流管约24h，根据具体情况和病变性质选用头颈胸‘支架或颈围固定6～10周。

　　(二)三钢丝固定技术在损伤节段上下的棘突基底部分别打孔，用第一根钢丝穿过上下两孔后拧紧．再在上下棘突骨孔分别穿过第2、第3根钢丝，然后将椎板去皮质，于棘突旁放置两块植骨块用钢丝穿过后固定，术后处理同棘突间钢丝。

　　(三)关节突钢丝固定技术去除受累关节突上的软组织，在每一下关节突上钻一小孔至关节间隙，然后穿入一根钢丝，将钢丝穿过植骨块后在其顶端拧紧固定，术后处理同棘突问钢丝。

　　颈椎的钢丝固定技术主要用于短节段固定，它具有操作简单安全，不影响植骨面积，但它的生物力学固定强度，特别是抗旋转强度差，而且钢丝容易断裂豁出，不能用于椎弓及棘突骨折的病例，不能维持生理前凸。因而颈椎明显不稳的病例应加用内固定或采用其他后路内固定。

　　二、颈椎板夹系统椎板夹在下颈椎可用短节段和多节段固定，使用方法与上颈椎类似，此处不再赘述。

　　三、螺钉钢板或螺钉杆棒圃定系统颈椎后路螺钉钢板在屈伸和旋转不稳的情况下，可提供良好的固定，无须前后路联合融合，后路螺钉钢板的应用日益普遍。虽然颈椎椎弓根的力学性质最好．但容易损伤邻近结构，如脊髓、神经根和椎动脉等，所以颈椎后路螺钉钢板一般采用侧块螺钉技术。颈惟后路螺钉钢板技术主要适用于后方复合体韧带或骨性损伤，单或多个节段不稳(尤其当椎板、棘突切除、损伤或缺损时无法使用其他后路内固定)，另外当前柱不能承载，如椎体爆裂性骨折和前路融合失败等。

　　螺钉的放置有三种方法，Roy Camille技术、Magerl技术和An技术。

　　(一)Roy Camille技术颈椎背侧椎板与侧块之间有一凹槽，椎动脉和神经根出口恰好行走于前方，螺钉从凹槽外侧进入可避免神经血管损伤，Ray．mond Roy Camille首次提出的侧块螺钉檀入技术，入点位于侧块中线上中1／3交界处。

　　螺钉植入方向置于正矢状方向。几年后提出了改良的Roy Camille技术，螺钉植入方向改为向外成10。～20。。

　　(二)Magerl侧块螺钉檀入技术：

　　1．枢椎螺钉植入的标准技术枢椎螺钉的植入与经寰枢椎关节螺钉一样，只利用枢椎的路径，而不穿过寰枢椎关节。

　　2．枢椎螺钉的另一种植入技术  人点位于枢椎下关节突内侧缘向外侧旁开2～3mm和椎板上缘下方3mm处，它通过峡部的中间和颅侧部分进人枢椎上关节突的软骨下骨，所以螺钉植入方向必须向颅侧10。～15。向内20。～25。。(注意：为了准确地安放螺钉，峡部的上、内侧面必须在骨膜下显露，特别是伴有严重的退行性改变的老人和类风湿性关节炎的患者，峡部可能很薄，因为有损伤椎动脉的危险，术前一定要行CT扫描，而且老人和其他一些具有薄而扁平的不正常峡部的病例不主张使用该方法)。

　　3．下颈椎螺钉的植入技术  入点位于关节块中央偏颅侧、内侧2mm处，螺钉植入方向朝向颅侧30。～40。，向外侧20。～30。，平行于邻近关节面，向前对准上关节突前外侧角的上方。为了使螺钉易于准确安放，关节面的定位可用一把薄解剖刀插入其中来证实，螺钉的正确安放使椎动脉和神经根损伤的危险降到最低限度，并且提供了最大的螺钉长度和最佳的固着力。一旦入点被确认，使用2．5mm的钻头和2．5mm的可调节钻头导向器，开始将最大长度调节为14mm，以后长度以2mm的递增直到刚好钻透对侧骨皮质为止。

　　4．上胸椎螺钉的植入技术  上胸椎螺钉是经椎弓根植入的。其方法是在X线透视监控下或在充分暴露后直视下植入。虽然这两种方法本身都是可靠的方法，但最佳做法是联合使用。在有困难的病例，螺钉也可固定在横突上，但这样做可能会稍稍牺牲上胸椎固定的稳定性。对于这种病例，建议延长外固定制动时间。经椎弓根固定的进针点位于上关节突边缘下方、距关节中心外饲3mm的横突基底处。螺钉应与中线成角7。～10。，尾端成角10。～20。。

　　(三)An技术An以及他的同事认为人点为与侧块中央内侧lmm，螺钉植入方向朝向颅侧15。，向外侧30。，更为安全。

　　四、其他内圃定系统由于颈椎放置螺钉的限制较大，所以螺钉角度和位置可选范围广，使椎骨与螺钉钢板(或杆棒)之间能获得最佳配合，以及钢板(或杆棒)外廓可在三维方向上改变使其使用性更为广泛。以下几种颈椎后路内固定系统均大致符合上述要求。

　　(一)AXIS颈椎后路内固定系统AXIS颈椎后路内固定系统是由枢法模·丹历(Sofamor-Danek)公司的产品。

　　钢板分为三种：11mm，13mm和15mm(相邻两节中心距离)，每节螺孔有上下士3mm两个螺钉植入位置供选择，钢板长度规格从2孔至14孔，每递增2孔为一种规格。

　　钢板能向任何方向弯曲，包括扭转，这是因为在钢板的侧边、上面和下面均设计有槽，因而钢板上每一个螺孔(有两个螺钉植入位置)形成一节，每节之间有一凹槽相连，故在弯板时不会影响到螺钉／钢板界面，这样通过改变钢板的外廓因而能完满地达到手术要求而又保持螺钉的头部与钢板有最佳的接触，不会产生尖角，从而减少缺口脆性。螺孔设计为“8”字形，故钢板上每一部分的螺孔有两个螺孔位置供选择，螺钉与钢板中心轴线的最大横向夹角为30。，最大纵向夹角52。，及构成横向60。的跨度和纵向104。的跨度。

　　椎骨螺钉头设计成球形，头偏大，在所有的螺钉植入位置均能在低切迹的水平上使螺钉与钢板之间有最大面积的接触，以使椎骨螺钉与钢板的配合达至最佳。

　　设计有多种规格螺钉供选用，以便在给定位置上使螺钉与椎骨之间能有最大的固着力。

　　松质骨螺钉的直径有3．5mm和4．Omm，长度范围为10～24mm，适合于使用较短螺钉、用于固定松质骨(非皮质骨)。螺钉的杆部不能承受过大负载的场合，皮质骨螺钉的直径为4．Omm。长度为26～54mm，适用于使用较长螺钉、双皮质固定、螺钉的杆部需承受较大负载的场合，根据计算出的数据和已被承认的设计标准，皮质骨钉能承受高达3．5倍于松质骨钉的弯曲压力。另外，所有椎骨螺钉的小径在接近螺钉头部最后三道螺纹的位置为一锥形退刀位，不带螺纹，避免了应力集中，在钢板与椎骨螺钉的界面上受到过大的拉力时不至于断钉。

　　(二)NRP颈椎后路钢板固定系统NRP颈椎后路钢板固定系统Mathys公司的产品，也有多种规格可供选择，钢板滑动调节孔设计，有利于螺钉固定位置的选择。螺钉孔斜坡设计有利于螺钉固定方向的调节。

　　(三)CerviFix下颈椎固定术CerviFix也可以用于下颈椎固定，具体方法如下：

　　(1)病人取俯卧位，做正中切口，行骨膜下剥离，暴露融合节段颈椎的棘突、椎体及关节侧块。

　　(2)使用模板测量长度，根据模板长度及形状将固定杆剪短并略弯成前凸。

　　(3)采用Magerl方法通过最头端和最尾靖的固定夹螺孔钻孔，仅对近侧皮质攻丝．

　　(4)将所需全部固定夹逐一安装在固定杆上的相应位置并稍稍拧紧紧固螺丝。

　　(5)通过固定夹测量螺钉长度，攻丝近端皮质，然后先置人最尾端，在置人最头端的螺钉。如果需要产生轻度向后加压的作用(前凸)，可将头端固定夹向尾端靠拢并紧固在固定杆上，头端侧块螺钉在拧紧的过程中。会产生节段间的加压与前凸。

　　(6)通过固定夹螺孔钻中间螺钉孔，攻丝并拧入相应的螺钉。如在钻孔时发现固定夹不在合适的位置，可松开固定夹上的紧固螺丝，将其调整至最佳位置后，拧紧紧固螺丝将固定夹固定在固定杆上后，再进行钻孔。

　　(7)同法安装另一侧的固定夹和螺钉。

　　(8)为增加抗旋转稳定性、保护椎板切除术后的硬脊膜以及缝合肌肉，可放置椎板替代物(椎板桥)。

　　(9)将松质骨铺于关节突上植骨，关闭切口，肌肉可缝于椎板桥上。

　　(10)术后颈围制动颈椎8周，休息时可取下。

　　其他颈椎后路内固定系统的设计原理和运用大同小异，在此不再赘述。