颈椎前路内固定

　　一、齿突前路螺钉内固定齿突骨折是一种常见的损伤，约占颈椎骨折的8％～15％，Anderson和D’A10nz0(1974)将齿突骨折分为三型，有助于骨折的治疗与判断骨折预后，I型骨折并不常见，骨折线位于齿突的尖部，这类骨折并不需要手术，即使骨折不愈合也不会导致寰枢椎不稳定；Ⅱ型最为常见，骨折线位于齿突基底部，此类骨折血供不良，非手术治疗疗效不佳，有较高的不愈合率(10％～78％)；Ⅲ型，骨折线位于枢椎椎体，周围是大量的松质骨，90％的患者可经非手术治疗而愈合。

　　由于Ⅱ型骨折容易发生骨折不愈合，一些医生主张早期施行寰枢椎后弓融合术，然而这种融合丧失了寰枢关节活动，使颈椎的活动范围减少40％～50％。齿突前路螺钉固定直接固定骨折，更接近生理解剖结构，不影响寰枢关节的活动。

　　【适应证】

　　齿突前路螺钉主要适合于枢椎齿突颈部横行骨折(Ⅱ型和部分Ⅲ型骨折)移位>

　　6mm和齿突骨折不愈合。

　　【禁忌证】

　　齿突粉碎性骨折，伴有枢椎椎体骨折、寰枢横韧带损伤或寰椎爆裂性骨折的齿突骨折，椎管狭窄病例以及短颈、颈部活动受限和胸椎明显后凸畸形的患者。骨质疏松的病例有碍于牢固固定，也应视为相对禁忌证。

　　【手术方法】

　　气管插管全麻后，病人仰卧于手术床上，头颈尽量过伸，用枕垫将头部固定，插入鼻胃管以便术中辨认食管。通过颅骨牵引将骨折复位，透视确认骨折已解剖复位，于颈前平C5、6间隙做一6～7cm长的横切口，沿胸锁乳突肌纵向分离皮肤和颈阔肌，然后钝性分离颈动脉鞘和气管食管的间隙，直到枢椎椎体的前下缘，透视确认C2～3间隙和骨折已复位。剥离C2～3椎间盘表面的颈长肌和椎前筋膜，用自动牵开器或Hoffmann拉钩牵开颈长肌、颈动脉鞘和气管食管。

　　大部分操作系统采用中空技术，也有些操作系统采用的是实心螺钉，但所有的系统都是利用拉力螺钉的原理使齿突轴向加压固定骨折，其操作方法也大致相似，以下以空心螺钉为例。在C3椎体上缘和C2～3椎间盘纤维环切一条或两条槽，如仅用一枚螺钉固定则位于颈椎前正中线，两枚螺钉固定则位于正中线旁开5mm，槽的近侧即为进针点，用电钻钻入1．2mm克氏针，矢状面上对准齿突顶点的后部，冠状面上单钉固定与中线平行，双钉固定应与中线有些角度，透视监视进针全过程，直至克氏针刚好穿出齿突顶点的后部。测量克氏针进入的长度，然后用2．5mm和3．5mm的钻头扩大骨折近端与远端，最后拧入直径3．5mm长度合适的自攻螺钉。

　　注意，上述操作全过程必须在C型臂图像增强仪的监视下完成，最好配备有手术导航系统；当钻孔及扩孔时必须使用软组织保护器；身材矮小的患者应选用直径2．7mm的螺钉以及相对应型号的钻头和丝锥；选择螺钉长度是应计算骨折处的间隙；孔口处皮质应用锥口钻扩大；螺纹必须超过骨折线；螺钉必须固定对侧骨皮质。

　　【术后处理】

　　术后24h内应密切观察患者的呼吸，硬质颈围固定8～12周，护理时可拆下颈围，术后6周、12周和24周复诊并复查X线片，骨质疏松的患者应常规做钡餐检查并可服用降钙素和福善美等药物。