颈前侧入路颈椎手术经验总结

　　【禁忌证】

 

　　1．绝时禁忌证

 

　　(1)颈椎背侧组织的创伤性破裂分离。

 

　　(2)神经结构以背侧受压为主。

 

　　2．相对禁忌证  甲状腺肿大。

 

　　【术前谈话】

 

　　众所周知，颈椎经前侧入路的手术可引起很多并发症(包括一些特殊的并发症)和术后不适。因此有必要在术前与病人就以下问题进行商讨：

 

　　(1)最危险的并发症是脊髓损伤引起的截瘫或者四肢瘫，虽然现在常规采用显微镜后脊髓直接裂伤的发生率很低，但是神经结构的恶化还是有可能发生的。对椎间隙的占位性病变(如移位骨块，大的椎间盘突出，脊椎关节强直隆起和肿瘤达到一定程度并同时伴有椎间隙狭窄时)，我们应该始终清楚：插管、病人体位以及术中降压都会对已受损脊髓的功能产生很大影响。

 

　　(2)术后声音嘶哑是因为术中过度牵拉引起(拉钩错误地插入气管食管沟内)，或者更坏的情况是由于喉返神经的切断。由于此情况引起特殊的功能障碍(通常是可逆的)，应该让病人充分意识到这一点。

 

　　(3)单纯的颈椎经前侧入路的椎间盘切除术(ACD)可以引起术后病人的肩胛间经常性疼痛，偶尔也呈持续性疼痛。颈椎经前侧入路的融合术(ACF)中移植物过度牵拉可能引起术后病人暂时性颈肩痛。自体骨移植后两个月才能与邻近椎体终板紧密融合。

 

　　(4)移植物相关的并发症有骨不连接，一定程度的脱位或者萎缩，这些并不一定意味着结果不满意。但是通过术后X线的观察，病人对这一情况并不能理解，因此术前就必须对病人解释清楚。

 

　　(5)应该清楚供体部位的发病主要为髂嵴疼痛，特别是当必须采集较长的骨时更应注意。

 

　　【体位】

 

　　我们建议采用颈椎牵引下进行手术。为了能够更好的观察椎间隙，在C5～T1段进行手术时，头部抬高10。，在C4~5段时，头部呈水平位，然后再慢慢下降，这样是为了使椎体处于最高水平状态(保证病人颏部呈游离态)。在进行钢板固定前，一定要牢记将头部牵引的重量减少为体重的5%。

 

　　【手术入路】

 

　　1．选择从左侧或右侧入路(1)根据各个医生的习惯选择C2～5段人路。

 

　　(2)C6～T1段入路应选择在左侧位，因很少伤及喉返神经。右侧位手术时有两个优点：一是入路组织成分少，二是无瘢痕组织．但是手术时可以牵拉气管和食管。

 

　　(3)从椎间孔的对侧入路，因呈斜视状态而使减压更为容易。

 

　　2．软组织入路  沿Langer线横向切开3～8cm的皮肤(单节段和四节段椎体暴露)就外观上来说更易接受。分离与颈阔肌垂直的组织使手术野暴露更清楚，然后用手指沿胸锁乳突肌的前正中缘进行钝性分离，最后进入前侧椎间隙。一般将颈长肌的中间缘作为正中方位。但是当前侧骨赘破坏椎体表面并将肌肉挤向一侧时，这个方位就很难确定了。在解剖环境复杂的情况下，采用临时骨钉来标记中线位置对钢板固定的方位有帮助。

 

　　通过C一型臂X光机确定椎间隙的位置。

 

　　并烧灼和切开相应的颈长肌的中间缘。同时注意牵开器要紧贴着肌腹。

 

　　【术式】

 

　　1．椎问盘、骨赘和椎体切除术切开前侧纤维环，清除浅表的椎间盘组织。将Cas—par型介体支架分离系统中的螺钉平行于终板插入两个或更多相邻椎体的中1／3。如果创伤或肿瘤破坏了椎体，该段即不安装而在下一阶段正常的椎体安装螺钉。这种系统的优点可以完全暴露椎间隙以及选择平行分离还是压迫的方法。此外对创伤性病人采用传统的椎体支架撑开器有利于滑脱关节复位，因此可以避免再次经背侧入路手术的必要性。

 

　　然后清除椎骨钩突中间缘间的深部椎间盘组织。如果允许，用1～2mm．Kerrison型咬骨钳切开后纵韧带。一定要牢记后纵韧带为双层结构(后层常误认为硬脊膜)以及其厚度从中线向椎间孔处逐渐减少。

 

　　在切除背侧骨刺前，将圆柱或圆锥型的钻平行于终板准备好。重建椎间隙的宽度，使小型的切除器械(钻、刮器或咬骨钳)更方便的插入椎体侧，以便切除骨赘以及肥厚的后纵韧带。当创伤、肿瘤或退行性改变损害了椎体，就可实施单或多节段椎体切除术。

 

　　为了减少失血量，先将最上和最下的终板钻孔，然后采集自体骨或准备同种异体和异种骨移植，最后行椎

体切除术。采用高强度咬骨钳或钻进行骨切除，但同时要注意保持钩突间减压。随着椎体后部皮质的暴露，应考患进行后纵韧带的切除术。虽然韧带的病变∞然压迫脊髓并适合行切除术，但是必须牢记它的功能与其张力有关，所以无论何时都应小心切除。可采用磨钻头进行止血，硬膜外出血一般可停止。

 

　　2．椎体融合术(单或多节段)或椎体置换术颈椎经前侧入路的椎间盘手术后是否应该采用椎体融合术仍然是有争议的。经过对以前采用这两种方法的长期结果进行比较，可以得出各自的优缺点。

 

　　为了安全考虑，方法的选择应根据病人具体的病理变化来决定。作者认为以下情况是颈椎经前侧人路的椎体融合术(ACF)的适应证。

 

　　(1)创伤性椎间盘疾病。

 

　　(2)脊髓型颈椎病。

 

　　(3)当脊髓和神经根的减压需要对背侧骨赘和(或)肥厚的后纵韧带进行广泛性切除时。

 

　　(4)节段性颈椎前凸丧失。

 

　　(5)多节段椎体的手术。

 

　　(6)罕见的高位椎间盘间隙的手术。

 

　　ACF的目的是恢复椎间隙的宽度和椎间孔的横切面、松解后纵韧带以及保持或恢复节段性颈椎前凸。采用不同的骨移植方法会得到更理想的结果。

 

　　3．获取移植骨  在植骨部位椎体终板采用圆柱或圆锥性磨钻钻除皮质骨直到出血为止。选择移植骨的高

度，单节段ACF：无分离的椎间隙的高度(如5mm)+2mm(=7ram，移植物高度)。适当的深度为15mm。

 

　　宽在14～17mm之间。安全植骨，需要遵循以下要求：

 

　　(1)可靠的固定器，如配有可调节性深度安全控制系统效果更好。

 

　　(2)在移植物侧方的椎间隙填充松质骨碎片。

 

　　(3)将椎体分离器换为加压装置以增强移植物的稳定性。

 

　　(4)植骨后解除颅牵引。

 

　　4．选择钢板及固定  (1)经前侧入路的钢板固定的指征仍然有待讨论。同以上提到的椎体融合术的原则相同。以下几点是本院的手术原则，仅供参考：①对于单阶节段ACF：刨伤；退行性变性脱位；ACF失败后的修复手术；节段性颈椎前凸的恢复(如椎体切除术后引起的。鹅颈”畸形)；自体骨质量太差。选择钢板固定。②多节段ACF。③单或多节段椎体切除术。④钢板固定不是脊椎炎和硬膜外脓肿的禁忌证，但是应该仔细权衡是否适合做该手术。

 

　　(2)钢板固定注意要点：①使用磨钻对颈椎前倒的骨赘进行小心的清除。保证锕板的最佳固定，同时避免伤及椎问盘。②采用影像学检查决定钢板的长度，仅用肉眼观察是易出错的，③虽然大多数钢板本来就是弯益的，但是有必要对用于脊椎前凸的钢板进行额外的处理。检查弯曲度是否足够，从而确保钢板的紧密固定。④钢板对准中线是很困难的，因此在剖离颈长肌前，用临时钉或钻洞的方法标记中线的位置。有利于准确将钢板置人中线位置。

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