颈椎后路手术

　　20世纪60年代以前，颈椎间盘退变性或外伤所致颈椎病，基本上采取后路椎板切除术．但疗效较低。就手术方法而言，椎板切除术缺点很多：平头或鹰嘴咬骨钳，虽能咬除椎板，但其前端粗大，若有椎管狭窄，其缓冲间隙小，常致脊髓损伤；“吞食样”咬除椎板，危害极大，因椎管内压力较高，以致在首先减压窗口出现局部硬膜膨胀，致使脊髓受压，加之术者习惯于从已咬开的突破口进行操作，这是造成即刻脊髓损伤的直接原因；术后硬膜外积血，粘连及瘢痕再度压迫脊髓及术后出现脊柱不稳如“鹅颈畸形”。近20余年来，日本学者所进行的椎管扩大(或称椎板成形)术，替代了椎板切除术，使疗效大大提高。其术式优点：手术操作可避免伤及脊髓；扩大椎管充分．同时减压；保留椎板、不伤及椎间关节，有利于颈椎的稳定，术前发现不稳定部，尚可同时行植骨融合术；硬膜外露处用脂肪片覆盖，可减少粘连。临床常用颈椎后路手术有“单开门”、“双开门”及改良的椎板切除术。

 

　　【适应证】

 

　　(1)广泛发育性颈椎椎管狭窄症。

 

　　(2)颈椎后纵韧带骨化所致广泛椎管狭窄者。

 

　　(3)颈椎病3、4个椎问以上的多发性病变者。

 

　　(4)黄韧带肥厚所致脊髓背侧受压出现颈椎病者。

 

　　(5)椎管内肿瘤。

 

　　(6)颈前路术后症状改善不佳，经综合分析后．有时需行后路手术。

 

　　【麻醉】

 

　　常用1％普鲁卡因局麻，亦可用全麻。

 

　　气管内插管时，需将头颈部置中立位进行插管较安全，以免颈过伸时伤及脊髓。

 

　　【体位】

 

　　常取俯卧位，需用胸腹支架以两个长条的圆形枕头置于胸腹两侧或用胸枕及双髂前上棘部垫枕，使腹部不受压。面部置于头架上，在前额及颧部垫以厚软棉垫，同时屈颈。

 

　　以便开大椎间隙，有利于操作。

 

　　【手术步骤】

 

　　1．“单开门”术(1)颈后正中纵切口：为减少出血，分两段切皮，将纱布折叠成条状分别置于并压紧下段切口两旁，切开皮肤、皮下组织，用两齿自动拉钩牵开切口，纱布压于创面止血，将活动出血点以电凝止血后，用同法将上段切开。

 

　　切口长度依手术范围而定，一般切口上、下极应超过手术棘突范围上、下各一个棘突水平。

 

　　(2)棘突中央纵向切开项韧带：术者以左手示指，自下而上触及每个棘突顶端，纵向切开项韧带，这样防误伤头半棘肌，可减少出血。

 

　　(3)暴露棘突及椎板：用电刀紧贴棘突分别切断其两侧附着的软组织后，用长柄圆形头之锐性骨膜器行棘突椎板骨膜下剥离，纱布填塞压紧止血。先将切口内一端填塞纱布取出，置自动拉钩牵开椎旁软组织，用同法处理切口另一端，这时棘突及椎板显露清楚。

 

　　若有出血即用纱布压迫止血。清除椎板上残存软组织。

 

　　(4)定位：为确定手术范围。常用c2棘突宽大分叉、此处有丰满肌肉附着之特点为标记进行定位。但C。有时变异与C2不易区分致成定位错误。一般说来，C6棘突较C3～5棘突略长，而C7棘突最长．据此观察颈椎X线侧位片所示之棘突特征与术中所见隆起最高的棘突(或结合C2特征)核对、定位．多可无误。也可在台上用C形臂X线机透视定位。

 

　　(5)将部分棘突缩短：手术范围常有C6、7惟板，其棘突一般较长，需将其顶端切除一横指(约1．5cm)使之缩短，便于开门后椎旁肌腹侧免遭顶起受压。有利于保护椎管扩大的位置，避免项部不适症状的出现。切下的棘突，可用于植骨融合。

 

　　(6)棘突基部穿孔：用穿孔器在需手术范围的棘突基部穿孔，为固定椎板，以保持椎管扩大的位置，防椎板返回压迫硬膜及脊髓。

 

　　(7)切断手术范围上、下相邻间的韧带，如手术范围为C3～7时，用咬骨钳将C2～3及C7～T1之棘突间韧带切断。

 

　　(8)双侧椎板上作纵形骨槽：始于手术范围的头端椎板逐个进行操作，骨槽均位于椎间关节内缘。将一侧椎板作为开门的活页侧，其骨槽宽约5～6mm成V形，钻磨或双关节尖嘴钳咬除椎板皮质骨与松质骨，其椎板内侧皮质骨保留。其对侧各椎板于椎间关节内缘处均予纵断。

 

　　(9)处理椎弓间黄韧带：其韧带分中央与侧方两部分。后正中约有1mm纵行裂隙，先将手术范围上下极中央的弓问黄韧带于开门侧横断，保留其活页侧之中央。操作用3mm宽、2mm厚头端成60。的神经剥离器，放人上述韧带中央裂隙，缓慢插入，轻轻提起其韧带腹侧，向上、下稍加分离其下粘连，于其上用小刀横断韧带，这样不伤及硬膜，亦易于操作。然后，处理椎板切断侧椎板间黄韧带，为便于操作，助手以巾钳持棘突基底部轻轻向活页侧掀起少许，以微型手枪钳自尾侧向头侧逐一纵断该韧带。

 

　　(10)将手术范围诸椎板整块向活页侧同时掀起，用神经剥离子紧贴椎板腹侧，自下而上及自上而下剥离椎板与硬膜外的粘连，疏松粘连时，一般用神经剥离子多可分离，若为纤维性索状粘连较紧时，勿粗暴动作，需用脑膜剪刀，紧贴椎板腹侧进行锐性分离较安全。

 

　　这时将狭窄椎板扩大，一般可见硬膜膨隆与搏动。

 

　　(11)将10-O粗丝线于棘突基部孔内一一穿出备用。这时用大量生理盐水冲洗伤口。

 

　　(12)在术野内，切取约z～3mm厚厦的皮下脂肪片，覆盖外露之硬膜，以此预防、减少其粘连。若皮下脂肪较少，亦可用2块明胶海绵重叠覆盖于外露的硬膜。

 

　　(13)悬吊固定掀起诸椎板的棘突：先除去自动拉钩，助手用甲状腺拉钩置于拟悬吊棘突水平皮下，牵开软组织，在此水平，将棘突孔内粗丝线两端经椎旁肌腹侧，在该肌最外缘肌膜穿出，其两线穿出问距约O．8～lcin，将逐个棘突孔内粗丝线穿出后于拟悬吊棘突之椎板断端，将其掀起，使活页侧骨槽V形两边相贴紧时，拉紧缝线固定棘突。这样有利于保持椎管扩大的位置，防椎板返回压迫硬膜与脊髓。

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