颈椎骨折脱位后路脊髓减压内固定术

　　【适应症】

 

　　1．颈椎骨折脱位伴有脊髓损伤，在颅骨牵引下行闭合复位失败者。

 

　　2．椎管内有骨折块明显压迫脊髓者。

 

　　3．伤后脊髓损伤症状逐渐加重者。

 

　　4．颈椎不稳定者。

 

　　【术前准备】

 

　　1．全面检查，明确诊断，明确脊髓损伤的节段(X线片、CT、MRI)。

 

　　2．积极防治休克及其他并发症。

 

　　3．准备好颈后路手术及内固定手术器械。

 

　　4．术前行颅骨牵引，成人常需重量为5～7kg。

 

　　【麻醉】

 

　　局麻或全麻。

 

　　【体位】

 

　　侧卧位或俯卧位。在颅骨牵引下进行手术，使颈部稍后凸。

 

　　【手术步骤】

 

　　1．切口：切口以损伤部位为中心做颈后正中切口，其长度一般应超过损伤区域上、下各2个棘突。

 

　　2．显露：切开皮肤、皮下组织、项韧带，锐性剥离显露颈椎棘突，骨膜下剥离椎旁肌至关节突内侧缘，用自动牵开器向两侧牵开肌肉，显露棘突两侧椎板。

 

　　3．椎板切除减压：

 

　　(1)全椎板切除减压：用磨钻、咬骨钳或摆锯切除椎板。椎板切除范围应包括病椎上、下各一椎板，两侧范围是椎板与关节突连接处。分离并切开黄韧带，用摆锯沿周边扩展切口，持骨钳提起棘突切除椎板。

 

　　(2)扩大椎板切除减压术：向两侧扩大减压范围达部分小关节，将两侧椎间孔后壁切开，充分松解神经根。这种方法减压比较彻底，但对颈椎的稳定性破坏较多，因此在选择时需全面加以考虑。

 

　　(3)一侧椎板切除减压：颈椎一侧椎板切除术，既能解决脊髓压迫，扩大椎管，又能保留颈椎后部大部分稳定结构。用小型咬骨钳将暴露侧椎板逐步咬除。咬除范围从棘突基部至外侧关节突基底部，保留关节突。

 

　　4．颈椎板切除后的融合固定：

 

　　(1)Cauaturn椎板切除及小关节突融合术：椎板切除后将两侧小关节突处采用自体髂骨条分别以钢丝加以固定融合。

 

　　(2)椎板切除减压后多根钢丝固定：此种手术适用于颈椎屈曲损伤。椎板切除减压术后，在相应上、下关节突钻孔，每个孔穿不锈钢丝，拉紧钢丝末端，固定于颈7或胸1棘突，并在关节突后或外侧植骨融合或以后做前路融合术。

 

　　(3)椎弓根螺丝钉及钢板固定融合术：颅骨牵引下逐渐完成颈椎的复位，后路显露出颈椎左右关节突关节。选择正确的进钉点及进针方向。以第2、3颈椎骨折脱位为例，从后面看，把枢椎的下关节突分成4个象限，椎动脉的走行占据了下方两个象限和外上象限的一部分，螺钉只能从内上象限进入。钻孔的方向是向上20°、向内20°，从枢椎下关节突上部的内侧(内上象限)进入。然后放置两孔钢板，选择长度合适的螺钉从钢板上孔插入并逐渐拧紧。钢板的下孔从第3颈椎的关节突拧入第2枚螺钉。依同样的方法完成对侧钢板螺丝钉固定。

 

　　5．关闭切口：彻底止血后，反复冲洗伤口，放置引流管(如硬膜敞开者，不放引流物)。严密缝合肌层，逐层缝合切口。

 

　　【术后处理】

 

　　1．颈部用沙袋制动，防止旋转及伸屈活动。

 

　　2．于24小时拔除引流管。

 

　　3．卧床2周后，颈部带围领3个月，3个月后进行项背肌功能锻炼。

 

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