颈椎手术和损伤晚期

　　3．椎动脉损伤  颈后人路需将棘旁肌群从棘突和椎板上剥离。按常规显露及认真操作，损伤神经血管较少见。但也有意外，因椎动脉从C1后方绕过，在水平线向外侧剥离超过2cm时，有可能损伤该动脉。

　　4．神经根损伤  神经根损伤较为少见，多因切除骨赘所致。如果钩椎关节骨赘非常大而且需要切除的话，最好先用高速钻头将其磨薄，然后再用角度磨钻将其切除。神经根的恢复取决于损伤严重程度，其大多数神经功能能够改善或完全恢复。

　　5．脑脊液漏  使用电钻或刮匙可能损伤硬膜导致脑脊液漏，因硬膜本身缺如或骨化，例如严重的后纵韧带骨化，有可能因蛛网膜完整而硬膜缺损无法识别引起撕裂，发生迟发性脑脊液漏。多数漏可行修复，否则则需采取治疗措施。选用6一O或7—0丝线缝合，对于大的缺损，有必要用筋膜片修补。单纯明胶海绵，或同时采用缝合，亦可成功地制止渗漏。

　　二、术后并发症1．严重吞咽困难  食管因术中受牵拉以致术后肿胀并引起一过性吞咽困难，困难也可由血肿引起。内植物滑脱引起者也有报道。如果在拔管后立即或延迟发生气道阻塞，则必须通过气管插管或气管切开迅速建立呼吸通道。

　　2．植骨块滑移  尤其是在骨质疏松症患者，植入椎体的骨块可出现骨折，如骨折较轻微，植骨块位置仍然满意。可用支具固定并注意观察，如果无进一步滑脱和出现后凸，骨折仍可自行愈合。明显移位、后凸，或是植骨块和椎体接触较少，则需行修正手术。椎板切除减压的病人，植骨块应置于侧块处以避免移位或神经压迫，对这类病人最好使用小关节融合。植骨块滑脱颈前路植骨融合的方法有多种，各种方法虽各有其优缺点，但目前比较公认圆柱状植骨块的滑脱率较高，约在2％～10％，根据大多数作者的报告，其所引起的椎体假关节的发生率接近10％。分析其原因，主要是由于此种圆柱状结构自身具有旋转特点，易随着椎间隙的活动而旋转，以致滑出。长条状植骨块主要用于开槽式减压，由于此种减压的范围一般均超过两个椎体间关节，因此每当上、下椎体间关节的不同步活动(主要指伸屈)，而易使骨块滑出。方块状植骨较前两者为优，滑出率较低。对滑出之骨块除非压迫食管、气管，影响吞咽与呼吸者，一般勿需手术取出；后期大多被吸收。

　　但应加强外固定，以防造成颈椎过多的成角畸形。

　　3．颈深部血肿除结扎血管的线头脱落外，由于骨质创面难以止血，以及手术涉及血管丰富的颈长肌等原因，均可于术后渗血而形成颈深部血肿。较多见于术后当日。严重者可因压迫气管引起窒息而死亡。为此，对此类手术病例在术后必须加强护理与观察，及早的发现血肿。此种合并症所引起的症状，往往由于与术后创伤时反应相混淆而容易被忽视，尤其是在夜晚，当已出现严重的呼吸困难，甚至口唇发绀与鼻翼煽动等窒息性症状才被发现。遇有此种紧急情况，必须立即在床边拆除缝线，取出血块(或积血)，待呼吸情况稍有改善后再送往手术室作进一步处理。

　　4．内固定或器械引起的并发症  很多作者推荐钻透椎体双面皮质骨置放前路钢板，同样也可减少螺钉的滑出，但可导致食管破裂及严重的感染。带锁型钢板减少了螺钉的脱出，但有可能使器械折断，尤其是假关节形成。除了钢板螺钉折断或脱位，前路器械引起的食管损伤也有报道。使用钢丝固定加植骨融合的后路手术已被广泛应用，其并发症包括钢丝断裂、移位。用于颈后路的侧块固定钢板因螺钉过长或位置不当时，对相关组织如椎动脉或神经根等有损伤的危险。钉眼感染、钉子松动或穿透颅骨均是问题，但可通过改进进钉技术、良好护理及仔细观察来预防。

　　5．喉头痉挛  由于术中对咽、喉以及食管和气管的牵拉，术后几乎所有病例都伴有短暂的声音嘶哑与吞咽困难，于3～5d后即可消失，可以此与喉返神经损伤相区别。严重的喉头水肿与痉挛虽不多见，但可引起窒息，甚至死亡，必须提高警惕。

　　三、颈椎损伤晚期并发症颈椎损伤可能出现晚期并发症，特别是晚期不稳或者变形，这可能伴有疼痛或伴有进行性神经损害。在Bohlman研究的229例从C3～7损伤的病人中，非手术治疗后，有33例发生了晚期不稳，这比早期文献报道的发生率还高，大多数损伤类型为屈曲一牵拉损伤伴后韧带撕裂，其余为有骨性关节炎的脊柱发生过伸性损伤伴纵韧带及椎间盘撕裂，即使坚强固定3个月，韧带常常不会完全愈合，也不会发生自发性融合．在这种情况下可能需行关节融合术。

　　齿突骨折不愈合会发生慢性环枢椎不稳定，Wertein。Bohlman和其他人在文献中报道，在行嵌入枕颈融合时，发生假关节的概率很高，可能是由于在这个部位对移植骨的牵引或伸展力，因此枕颈融合的植骨块应当用钢丝牢固固定在枕骨和颈椎上。我们使用的方法是在枕骨与颈部相连的颅骨外侧皮质钻孔，穿过一根环形钢丝再穿入髂骨块，再在颈椎体棘突上钻一孔，用另外一根钢作进一步固定植骨块。另一方法是用环枢椎侧块螺钉作进一步坚强固定。

　　Crockard报道了继发于齿状骨折的进展性脊髓病，在16例中10例在原发损伤4个月到45年后发生脊髓病，在7例中在经咽部手术时发现横韧带嵌入骨折端。如果骨片或椎间盘未一期减压或者未稳定，颈椎骨折后期会发生疼痛和瘫痪。如果椎体脱位未整复，而在不正常位置愈合，会出现其他问题。

　　特别重要的是继发于齿突骨折的环枢椎脱位未整复而在异位愈合，这会产生慢性脊髓压迫、瘫痪和疼痛。在这种情况下，如果环齿后间隙小于13mm，应用器械穿过环椎后弓来实行融合很危险。用这种方法，一些病人发生了呼吸抑制和瘫痪加重，这种情况比较好的方法是在环椎后弓行椎板切除术而后作后路枕颈融合，术后病人戴颅骨石膏固定。

　　在全麻手术时，用CEP，监测脊髓是非常有用的，这有助于术中监测脊髓，判定是否有神经损害加重，也可以在局麻下手术，病人戴颅骨石膏。如果环枢椎骨折脱位畸形愈合，就需要经口咽部行齿突减压，然而这种方法有很明显并发症，我们现在认为前路咽外途径切除枢椎体和齿突行C1～3融合更好，这种手法可能需联合环椎椎板切除和后路融合。