颈椎手术和损伤晚期

　　临床上较为多见的是甲状腺中静脉和甲状腺下动脉损伤。在术中如果此血管妨碍操作，特别是影响对椎体深部暴露时，应将其双重结扎后剪断。如果该行结扎而未结扎以致在牵拉创口时被撕断，或是结扎的线头滑脱，则引起出血，尤其是在放松牵拉时遇有突然出血，则大多由此而来，应立即将其结扎。

　　2．急性脊髓损伤  最严重的、通常不可挽回的并发症是脊髓损伤。在前路减压时此种损伤可由直接锐器损伤、挫伤、牵引、血管损伤造成。需要前路减压的患者中，有许多由于长期而严重的脊髓受压致使脊髓萎缩，对涉及硬膜的损伤和全身变化如血压非常敏感。如怀疑脊髓损伤，应在关闭切口之前做唤醒试验。切勿在麻醉诱导后颈椎肌肉松弛情况下对急性不稳的颈椎过度牵引。根据临床经验，当脊髓型颈椎病或严重椎管狭窄病人的牵引重量从5．5kg增加到7kg时，可观察到微弱的体感诱发电位变化。对较大的减压手术，推荐使用脊髓监测器，其有助-于识别早期神经损伤。

　　3．神经损伤  颈前人路可能损伤的神经，包括喉返神经、喉上神经及交感神经链，较高的切口还包括第12对脑神经。喉返神经支配除环甲肌以外的所有喉部肌肉，因位于气管食管沟内，术野内不易见到，故容易因拉钩挤压导致大多可以恢复的神经麻痹。如有损伤，可以观察，大多数病人在2～4个月内恢复。喉上神经支配咽、喉及会咽部的黏膜及沟状软骨肌、环甲肌、下缩肌。损伤此神经可导致声音疲劳感。如采用高位咽后人路显露高位颈椎，舌下神经可能横过术野，而且很像一根大的血管，因此在该处结扎、分离任何组织时，都应十分小心。

　　4．交感干损伤  交感干在颈长肌的侧方。前方的肿瘤切除要尽可能在侧方远处操作，如将此干损伤则会导致Homer综合征—上睑下垂、瞳孔变小及无汗三联征。

　　5．颈部过伸性损伤  为了术中便于暴露椎体．或是在采用全麻时便于气管导管的插人，常将患者头颈部向后仰伸。此对一般无颈椎病变者不一定出现问题，但如果椎管前方有明显占位性致压物，像骨刺与脱出的椎间盘，后方有肥厚的黄韧带；或是先天性椎管发育狭小者，则由于椎管内代偿间隙已经消失，就易招至脊髓损伤。重者则由于脊髓的腹背两侧受压而产生脊髓的挤压伤或挫伤，以致引起严重瘫痪。对病变超过C4者，甚至可以由于膈神经受累而引起死亡。对于这一容易发生严重后果的损伤，必须强调预防，术中勿需让颈椎过度的仰伸。

　　6．食管、气管损伤  大多由于牵开器的叶板较锐而剌穿咽部、食管和气管。亦有用肋骨作为植骨块，因边缘锋利刺穿食管终致死亡者。此种并发症虽不十分多见，但有引起纵隔感染以致死亡的危险与实例，必须提高警惕。万一术中发生，应及时予以修补。

　　7．手术定位错误在手术中必须照片确认融合的节段，如果不行术中照片很可能发生融合错误的节段。

　　(二)颈椎后路手术1．脊髓损伤常由机械性压迫，过度牵拉或脊髓的撕裂造成，最终导致四肢瘫，四肢轻瘫或截瘫。医源性的脊髓损伤或先前存在的脊髓病变加重是颈椎手术后最具破坏性的并发症。上述并发症近2／3为四肢瘫，近1／3为Brown—Sequard综合征。预防应特别小心以避免术中无意侵入椎管(如用手术器械)和压迫脊髓。从后纵韧带或硬膜上剥离致压组织时应采用非接触技术，充分暴露，可选用放大眼镜或手术显微镜头灯，或是显微镜照明以及与型号相配合的手术器械，此对于减少危险是必须的。据报道已经有严重脊髓压迫者，仅7kg轻的牵引重量就可以产生诱发电位变化，故术前或术中牵引重量不应过重。

　　内固定放置后，如果诱发电位发生明显变化，应将其立即取出。

　　2．视网膜动脉血栓形成  眶部受压可导致视网膜动脉血栓形成，已有报道因头托在眼睛周围产生环状压迫而引起视网膜动脉血栓。近来我们应用Gardner或Magfield头托，它附着在头颅外层，在俯卧位能很好固定头和颈部而不压迫脸和眼睛，可以应用这个实行纵向牵引和必要时通过万向关节屈曲和后伸，最后在术前整个固定头颈部。亦可用三杆式头托或使头部依托在蹄形圈上，以使面部完全显露，应注意避免眶部受压。