恶性肿瘤骨转移引起的骨质疏松症

    一、流行病学

    骨转移癌是原发于其他脏器的恶性肿瘤经血运或其他途径转移到骨骼继续生长的继发性肿瘤。根据其主要x线表现分为溶骨型、成骨型、混合型三个类型，其中又以溶骨型最为多见。溶骨型及混合型骨转移病人常同时并发骨质疏松症，表现为骨松质和骨皮质溶骨性骨破坏，发生骨密度减低、骨皮质变薄、骨小梁结构紊乱或稀疏、椎体变形等变化。恶性肿瘤骨转移引起的骨质疏松症的发病率与骨转移癌的发生率基本一致。据报道，恶性肿瘤患者中发生骨转移者约占30％，而骨转移癌病人中有90％以上发生骨质疏松症，年龄以50～60岁为多，男性发病高于女性。

    二、病  因  学

    骨转移癌引起骨质疏松的病因，除与肿瘤病人的饮食、活动障碍、年龄和情绪等因素有关外，还与原发肿瘤的部位、病理类型、内分泌功能紊乱和钙磷代谢失常有关。

    1．与原发肿瘤的关系

    人体各器官、组织恶性肿瘤发生骨转移的机会不尽相同。有的易发生骨转移，称亲骨性肿瘤，如前列腺癌、甲状腺癌、肺癌、乳腺癌等：有的很少在骨内发生转移，称厌骨性肿瘤，如皮肤癌、消化道癌等。有报道，原发脏器骨转移的机率为乳腺癌75％，前列腺癌73％，肺癌56％～65％，甲状腺癌50％，头颈部癌33％，胃癌23％。前列腺癌、膀胱癌多表现为成骨型骨转移，故引起骨质疏松者较少，而其他肿瘤则多表现为溶骨型或混合型骨转移，出现骨质疏松的机会亦较多。

    2．与骨代谢的关系

    骨和身体其他器官一样，是具有生命的细胞组织，每时每刻都在不断地进行骨的新生和吸收。骨转移癌患者常出现成骨细胞及破骨细胞活动异常，尤以破骨细胞活动加快为主，从而使骨质吸收增多，致骨量丢失而出现骨质疏松。

    3．内分泌功能紊乱

    (1)放疗、化疗：恶性肿瘤出现骨转移是肿瘤播散的表现，常须采取放疗、化疗等治疗手段，而放疗对性腺极易发生放射性损害，造成性激素分泌功能低下，甚至丧失。化疗药物如苯丁酸氮芥、环磷酰胺、异环磷酰胺、白消安、甲基苄肼等对睾丸有损害作用，特别是联合化疗对睾丸损害更重。化疗对卵巢也有损害，临床表现为子宫内膜增生不良，出现闭经或绝经期症状。放疗、化疗对性腺的损害使性激素分泌降低，诱发骨质疏松症。乳腺癌患考常需要长期服用抗雌激素药物如三苯氧胺等，出现骨转移后常配合雄性激素治疗如甲基睾丸素、丙酸睾丸酮等，从而使雌激素水平下降而致骨质疏松。

    (2)异位甲状旁腺激素综合征：甲状旁腺激素具有加快骨吸收的功能。许多晚期肿瘤在出现骨转移的同时，常产生一种具有甲状旁腺激素活性的多肽，引起高钙血症。常见的恶性肿瘤有肺癌、乳腺癌等，其肿瘤组织产生甲状旁腺激素或甲状旁腺样物质。

    4．钙、磷代谢失常

    正常人每天要从食物中收取800～1000mg钙，其中10％～35％被吸收到血液中以磷酸钙结晶体沉积在骨质上，同时原来沉积在骨质上的磷酸钙又被分解清除，流入血液中随尿排出体外。两者总是处于相互协调、动态平衡状态，当某种原因打破这种平衡，出现分解作用超出合成作用时，就会造成骨质的钙含量减少，出现骨质疏松症。肿瘤患者出现骨转移时骨钙分解较多．致骨质密度减低，而血钙升高，同时肿瘤本身亦产生升高血钙的体液因子，出现高钙血症，此外，血磷减少，使骨吸收加速，进一步加重骨质疏松。

    三、病理生理和病理学

    骨盐中有钙、钠、镁、磷酸盐类、碳酸盐类、羟基、氟、氯以及微量的柠檬酸根等。成人体内至少99%的钙、85％的磷、50％的镁存在于骨骼中，骨盐大部分以羟磷灰石形式存在。骨有机质主要有皎原、粘多糖、蛋白质复合物及脂类，其中以胶质量多，占90％，软骨与骨中的粘多糖主要是硫酸软骨素，与钙化有关。而钙化是一个非常复杂的过程，需要多种因素参与，如胶原纤维、硫酸软骨素、焦磷酸盐、维生素D活性激素、骨细胞分泌的碱性磷酸酶、软骨细咆中进行的糖代谢、矿物盐含量、骨盐沉积、甲状旁腺激素及降钙素等。

    骨转移癌昕致骨质疏松症的病理形态与原发肿瘤有密切关系。其大体形态为：大多数骨转移癌为灰白色或暗红色，可有出血坏死区，无包膜，边界不清。骨质较脆，骨破坏明显，骨小梁消失或减少．手术中容易切取。显微镜下大多数为腺癌，鳞癌较少见。癌细胞有时分化好，有时分|匕不良：少数分化较好的转移癌可以看出原发癌的病理组织学特点，如甲状腺癌的滤泡形成：分I匕程度低的骨转移癌单纯病理检查不易识别原发癌部位。

    骨转移癌引起的骨质疏松症x线表现为骨皮质变薄，骨小梁结构模糊，骨密度减低，透亮区加大，骨质吸收如毛玻璃状，极易发生病理性骨折。x线片上有骨质疏松表现时，其骨矿物含量已减少到30%～50％以上。胸腰椎骨转移者常因脱钙和受压影响而呈楔形改变。

    四、临床表现

    1．发病部位

    骨转移癌多发生于躯干骨，其次是股骨和肱骨近端，发生于膝、肘关节远端者少见。在躯干骨中以脊柱最为常见，依次是胸椎、腰椎、颈椎、骶椎。此外，髂骨、肩胛骨也常有发现。其发生部位与原发癌有关，如乳腺癌常转移到胸骨及肱骨近端；甲状腺癌常转移到颈椎及颅骨；宫颈癌及前列腺癌常转移到骨盆、腰椎；肺癌则常转移到肋骨等处。骨转移早期多为单发性，也可表现为多发。

    2．症状及体征

    (1)疼痛：骨转移部位局部疼痛及压痛是首发症状，常表现为持续性钝痛，其疼痛的程。度与骨质疏松的程度不一定相平行，同时伴有相应部位的功能障碍。

    (2)肿胀、包块：表浅的骨转移癌疼痛与肿块往往同时出现。局部可扪及边界不清、质地坚硬、不可推动的肿块。甲状腺癌及肾癌出现骨转移时常发生骨膨胀变形或穿破骨膜侵入软组织形成肿块。

    (3)压迫症状：位于脊柱的转移癌可出现脊髓马尾或神经根的压迫症状，如神经根痛、感觉障碍、肌力减弱以致麻痹等，甚至发生截瘫。骨盆转移癌可致坐骨神经痛及直肠的压迫症状，出现大小便功能障碍。

    (4)病理性骨折：骨转移癌致骨质疏松，骨质密度减低，常在有轻微外伤或根本没有任何诱因下即可发生骨折，以下肢最为常见，一旦发生病理性骨折常疼痛剧烈，肿胀明显，畸形及活动异常，发生在脊椎者很快出现截瘫。

    (5)全身症状：骨转移癌是恶性肿瘤的晚期表现，因此除其原发病变临床表现外，常伴有全身衰弱、贫血、低热、食纳差乃至恶液质等表现。

    3．辅助检查

    (1)实验室检查：骨转移癌患者常有血红蛋白下降、红细胞数减少等贫血现象，血沉增快，血浆白蛋白降低，A／G(白蛋白／球蛋白)比值倒置，广泛骨破坏时碱性磷酸酶增高，其高低与骨质疏松的程度成正比。因骨质中钙丢失较多，故同时可伴有血钙、尿钙增高，血磷可下降抑或升高。

    (2)x线检查：它是诊断本病的主要手段之一。溶骨型骨转移的x线特征：骨内外表现不规则，范围大小不等，不伴有反应性骨形成的溶骨影像。早期仅表现为骨髓腔的稀疏，边界模糊不清，既无明显膨胀，又无骨膜反应及软组织块影，骨小梁发生模糊或消失，进而发生完全或不完全的病理性骨折。椎体转移瘤可使椎体变扁或呈楔形，但相邻的椎间隙保持正常。成骨性骨转移者可见病灶区内有明显的生骨现象，可显示不规则致密阴影，边界不清，其间骨小梁紊乱、增厚、粗糙，并可见放射状骨膜反应，其出现骨质疏松的机会较少，程度亦较轻。

    (3)核医学检查：放射性核素全身骨显像是一种灵敏度极高的诊断骨转移癌的方法，对骨转移癌的检出率可达95％～97％，且能早于X线3～6个月做出诊断。但由于灵敏度高，特异性差，临床上常出现假阳性，且对骨转移所致骨质疏松的程度无法估计。

    五、诊断要点

    (1)病史及临床表现凡临床上有过恶性肿瘤病史，或年龄在40～60岁出现躯干或四肢近端某处疼痛、肿胀或包块、消瘦、贫血等情况时应怀疑本病。

    (2)放射性核素骨扫描诊断此法能比X线提前3～6个月发现骨转移，故对早期诊断骨转移及动态观察疗效、判断预后具有重要意义。有骨转移时，骨扫描可见病灶处有异常放射性浓聚点。

    (3)X线诊断  如前所述，可见骨质密度减低，骨小梁结构模糊，甚至可有病理性骨折表现。

    (4)病理诊断在未找到原发肿瘤而怀疑有骨转移时，可行病灶处穿刺活检找癌细胞以明确诊断。

    本病需与骨原发肿瘤或其他继发性骨质疏松症相鉴别。

    六、处理原则

    骨转移癌引起骨质疏松症的治疗，常需在局部治疗的同时，根据原发病灶而采取相应的抗肿瘤治疗。以缓解疼痛，控制病理性骨折及局部病灶的发展，改善全身功能，减少痛苦，提高生存质量为目的，临床上常采用放疗、化疗、同位素治疗、免疫、支持、中医中药等
综合治疗方法。

    1．积极治疗骨转移癌

    (1)放射治疗：深部x线照射，用于治疗单发骨转移病灶或多发骨转移病灶中选择性地照射1～2个病灶，以减轻疼痛，一般总剂量在50Gy左右。放疗能消灭瘤体及周围的亚临床灶，防止骨质进一步破坏。
 

    (2)联合化疗：全身联合化疗对防治多发转移癌及再发有重要意义，对不同原发癌发生的骨转移癌采用不同的化疗药物及不同的方案来治疗。

    (3)放射性药物治疗：放射性药物具有较高的亲骨性和亲瘤性。近年来临床主要选用能被骨摄取的放射性药物有SM(钐)——EDTMP(乙二胺甲撑膦酸)、Y(钇)一一EDTMP等。

    (4)骨膦治疗：主要抑制骨质破坏，防治高钙血症。临床常规用法为先用骨膦注射液300mg加入500ml生理盐水中缓慢静点，每日一次，连用3～5天后改为口服片剂800mg，一日三次，服完100片为一疗程。

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