家族性低血磷性佝偻病

     家族性低血磷性佝偻病是一个综合性的名称，目前认为主要有两种遗传性低磷血症可引起此病。_是性联锁低磷血症(x—linked hypo—phosphatia，XLH)，一是遗传性低血磷性佝偻病伴高尿钙症(hereditary hypophosphatemic reckits with hypercolciuria。HHRH)．二者均是遗传性疾病，主要特点为生长障碍，佝偻病伴严重的下肢畸形，血磷明显低于正常，血钙大致正常。前者为X联锁显性遗传，后者为常染色体显性或隐性遗传；前者伴有维生素D在肾脏的代谢作用异常，而血中1，25(OH)。浓度正常或在低限，必须用磷酸盐制剂和。同时治疗。后者用磷剂治疗即可恢复。由于二者的遗传基因尚未完全搞清楚，在此一同叙述。

    一、流  行  病  学

    本病常有家族性，在一个家族成员中血磷常偏低或兼有身矮，患者母亲可有无症状的轻度下肢骨骼变形。在北美和西欧是最常见的一种佝偻病。我国由于人民生活的提高，用维生素D预防使维生素D缺乏性佝偻病明显减少，低血磷性佝偻病亦成为比较常见的佝偻病。北京儿童医院于19'73～1990年共收治低血磷性佝偻病62例，女38例，男24例，女：男为1．58：1，有阳性家族史的26例，共调查49人，其中患佝偻病或软骨症者20人次，低血磷者37人次。

    二、病  因  学

    由于肾小管转运磷的障碍，使肾脏回吸收滤过磷减少，血磷降低，常

    性联锁低血磷症是显性遗传，男性患者只传给女孩，女性患者可传给子和女。女性多为杂合子临床病情较轻，男性患者为纯合子病情较严重。遗传性低血磷性佝偻病伴高尿钙是常染色体遗传病，为显性遗传或隐性遗传。

    三、病理生理

    肾脏是维持人体细胞外液磷在体由平衡的重要器官，肾小球滤过的磷60％由近端肾小管回吸收，15％～20％由近端直管回吸收，其余<10％的磷由肾单位远段回吸收：

    肾脏转运磷的机理是目前对肾小管转运功能研究较多的一个问题，近年来有一兰=三展但尚未能完全阐明其机理。

    磷在近端肾小管上皮细胞的转运，是经过细胞内层毛刷膜(brush bordeI-membranBBM)时摄取、穿过细胞、从外层基底膜溢出。细胞顶端磷的摄取是回吸收磷全部过程幸的限速步骤，是回吸收磷的主要调节部位，因此研究也较多。

    在BBM存在有Na一依赖磷转运物，在外侧基底膜有：Na一K+ATP酶以维持Na梯度而推动Na’一P共转运过程。近年在BBM中已发现两种不同的．Na’一P共转运系统．一种是高能力低亲和力系统，在近端肾小管回吸收大量的滤过磷；一种是低能力高亲和力系统，是近端肾小管和直管回吸收磷所需要的；两种Na’一P共转运系统使大部分的滤过磷回吸收。   

    从动物和人均得到了两种肾脏特异性Na。。一P共转运蛋白质的cDNA密码及其核苷酸序列，称为NPTl和NPT2基因。NPTl约含465个氨基酸，NpT2由635个氨基酸组成．NPTl和NPT2分别位于人染色体6p2。和5q，两者均由近端肾小管上皮细胞转录，并在BBM中发现其免疫反应性蛋白质。另外还从鱼的内分泌腺中发现一种称为Starnc~calcin的物质也在人肾脏中发现，存在于远端肾小管和集合管上皮细胞中。有使尿排磷显著减低的作用。另外还发现两个新的磷转运系统，均为细胞表面病毒的受体，分别称为GluH(giI)bon ape luJkemia virus)和Ram一1(mLlsine amphotropi(：virus)，可介导高亲和力：Na依赖P转运系统，在哺乳类也起到Na一P共转运作用。

    Na一P共转运系统在BBM中受激素和许多因子的调节，特别是PTH的作用。PTH直接作用于近端肾小管Na一P共转运系统，有抑制Na一P共转运，尿排磷增多，回吸收磷减少。  

    以上Na一P共转运系统中任何环节的变化，任何有关基因的突变，均可引起磷回吸收的改变，可使回吸收磷减低，而低磷血症将引起佝偻病的改变，已有报告人类的StaunO—calcin能抑制大鼠肾排磷。

    目前还不断在家族性低磷血症的动物模型体内发现有关磷转运的基因突变，对于性联锁低血磷性佝偻病的发病机理的阐明将逐步明确。

    对于遗传性低血磷性佝偻病伴高尿钙症的肾脏回吸收磷的分子机理尚未明了。由于本症只用磷剂治疗就能治愈骨病变，推测本病的病理生理机理可能是肾脏磷转运的原发缺陷，对此尚需进一步研究。