不良嗜好与骨质疏松症

    一、过量饮用咖啡与骨质疏松

    咖啡摄入量与骨丢失的关系密切。大量的研究工作表明，咖啡摄入量与妇女髋骨骨折发生率呈正相关，特别是在绝经后骨质疏松妇女中尤为密切。近来的研究工作表明，咖 摄入量增加导致骨丢失的作用受钙摄入量的调节。钙摄入量>774mg／日时，椎骨密度无 明显改变，低于此量伴高咖啡因摄入者(>450rag／日)，骨密度降低。咖啡因导致骨丢失的机制是多途径的，归纳起来主要有:

    (1)抑制磷酸二酯酶活性，增加经cAMP介导的激素，如PTH等的促进骨吸收的作用。
  

    (2)促进前列腺素E的合成，刺激骨吸收。

    (3)抑制肾1a羟化酶活性，降低肠钙吸收，间接促进PTH分泌增加。

    (4)降低骨质对钙盐亲合力，抑制骨质对钙盐的摄取。对抗咖啡因所致骨丢失的方法，一是减少咖啡摄入量，每天咖啡因摄入量<400mg，对钙平衡无明显影响，二是补充钙剂，使钙摄入量为800mg／日可对抗咖啡因的骨丢失作用。

    二、饮酒过量与骨质疏松

    饮酒过量可导致骨质疏松，使骨折危险性增加，这在男性和女性均可发生，但主要见于男性。有报道45岁以下饮酒过量者，25％有椎骨骨折。72名酒精中毒性肝 硬化患者中约30％有肋骨骨折。77名非乙醇性肝病患者中仅1％有肋骨骨折。

    (1980)对198名男性饮酒过量者的椎骨和肋骨X线片检查，发现29％有椎骨或肋骨骨折。而在218名对照中仅2％发生椎骨或肋骨骨折。此外，随着饮酒时间和饮酒量的增加， 股骨颈骨折的发生率也明显增加。因此，男性椎骨骨折应被看为饮酒过量的信号。在各种酒类中，主要为啤酒和蒸馏酒致骨质疏松作用明显，葡萄酒作用不明显。女性体重小于2lkg／平米，每天饮酒大于15g者，骨折危险性增加。而体质肥胖者则可部分拮抗乙醇所致骨质疏松的发生，这可能与脂肪细胞贮存雌激素有关。饮酒过量所致骨折的发生主要见于低体重男性，在女性中，饮酒过量所致骨折仅占女性骨折中少数病历。乙醇所致骨质疏松和骨折危险性增加的主要原因：BMD降低。对乙醇性肝硬化患者髂骨活检后骨形态计量学测量的结果表明．骨小梁体积、矿盐沉积率、骨形成率和类骨质成熟率明显低于非饮酒者，破骨细胞数和骨吸收表面无明显变化。对乙醇中毒大鼠模型的生化测定结果表明，尿脱氧吡啶啉无明显变化。上述结果表明，乙醇所致骨质疏松为低转换型骨质疏松。停止酗酒2年后与仍酗酒者比较，骨形成参数明显提高，骨吸收参数无明显变化。这提示乙醇所致骨质疏松是可逆的。乙醇导致骨质疏松的原因主要有以下方面。

    (1)乙醇对成骨细胞功能的直接抑制作用：细胞培养实验的结果表明，1%乙醇抑制成骨细胞增殖，这种抑制作用具有剂量依赖性。此外，乙醇抑制成骨细胞合成，释放BGP，但并不影响成骨细胞对BGP的羧化功能。提示乙醇对成骨细胞的抑制作用具有一定的选择性。

    (2)抑制人骨生长因子、NaF和PTH对骨形成的刺激作用：乙醇能够抑制人骨生长因子对前成骨细胞的促分裂作用，抑制NaF和PTH的促胶原蛋白合成作用及抑制成骨细胞ALP活性。

    (3)改变成骨细胞膜流动性：乙醇可改变成骨细胞膜的流动性，使膜结合蛋白如ALP活性和成骨细胞对内分泌激素如PTH反应性及cAMP的生成发生变化，近而降低成骨细胞功能。

    (4)对破骨细胞的作用：乙醇对破骨细胞的作用报道不一，细胞培养的结果表明,O.001％乙醇即有促进破骨细胞性骨吸收的作用。据报道乙醇抑制粒细胞一巨噬细胞的祖细胞增殖。这些研究结果提示乙醇仅作用于成熟破骨细胞，促进骨吸收，但抑制破骨细胞的形成。即乙醇促进破骨细胞性骨吸收作用是一过性的．这与组织骨形态计量学中骨吸收参数无明显改变和乙醇所致骨质疏松为低转换型骨质疏松是一致的。

    (5)对性腺功能的影响：性腺功能低下，睾酮水平降低是乙醇所致骨折危险性增加的一个重要原因。乙醇可直接作用于睾丸，减少输精管直径和生发层上皮细胞数量，使睾丸基质减少，睾酮合成减少。乙醇增加肝脏睾酮A环还原酶活性，促进睾酮分解代谢。乙醇刺激肝脏合成性激素结合球蛋白，使血中游离睾酮降低。此外乙醇能提高肝脏芳构化酶活性，促进睾酮转变为雌激素。Gordon的实验结果表明，给大鼠乙醇后，血睾酮降低55％(由318±48ng／d1降至144±22ilg／d1)，雌激素增加60％(由1．5±O．1ng／dl增加到2．4±o．4ng／dI)。上述结果表明，乙醇通过降低睾酮合成，促进睾酮清除和抑制睾酮功能来降低BMD。

    (6)对V和PTH分泌的影响：饮酒过量者不管是否伴有肝硬化，体内Vo。和1．25(OH)。D。是降低的。说明乙醇对1a羟化酶有一定抑制作用，并影响活性Vo。的合成。此外饮酒过量者甲状旁腺功能低下和肾脏la羟化酶对PTH反应性低下，也可能是1，25(OH)。D。含量降低的原因之一。目前认为镁缺乏是PTH分泌减少的直接原因。乙醇本身也有直接抑制PTH分泌的作用。但也有报道饮酒过量的男性，血PTH增加。

    近年来，适量饮酒与骨密度的关系引起了许多学者们的兴趣。把饮酒达12年以上的142名男性和220名女性，根据每天乙醇摄入量分为低量组(<19．2g／日)、中量组(19．2～41．1g／日)和高量组(>41．2g／日)，对他(她)们股骨近侧端和脊柱BMD进行了测量，并与相应的对照组进行了对比，结果表明，随着饮酒量的增加，男性股骨近侧、女性腰椎BMD明显高于对照组(P

   据报道在458名平均年龄69．1岁(64～76)，平均每周饮酒90g男性中，排除年龄和体重影响股骨近侧端BMD高于非乙醇摄入者，进一步排除吸烟、咖啡摄入和活动因素后，在其转子部位仍有差别。从目前研究结果的报道来看，多数研究结果支持适量饮酒能增加BMD，但对此现象还应慎重考虑，这可能与适量饮酒者良好的营养状况，生活方式及社会经济因素有关。

    三、吸烟与骨质疏松

    大量的研究资料表明，吸烟与骨折，特别是与髋骨、椎骨等松质骨骨折有密切关系。吸烟对骨折的影响主要发生在绝经后妇女，特别是60岁以上妇女。对绝经前期和绝经期妇女，其作用不明显。说明吸烟对骨折的影响与绝经和年龄有一定关系。

    据报道在38名有多发性椎骨骨折妇女中，76％的人有5年以上的烟龄，且每天吸烟达10支以上。进一步的研究发现，体重轻或未使用雌激素的50～70岁吸烟妇女，其骨折危险性明显增加。重体重或使用雌激素的吸烟女性，则未见吸烟，体重与骨折发生间有明显关系。这表明体重和雌激素可拮抗吸烟所致骨质疏松作用。吸烟促进骨质疏松，导致骨折危险性增加的主要原因是降低骨密度(BMD)。绝大多数吸烟者是从青少年开始吸烟的，此时正是峰值骨密度形成期间，吸烟可能影响峰值骨密度的形成，为老年后的骨质疏松和骨折的发生打下了基础。与同年龄、同性别比较，吸烟者股骨颈、跟骨和椎骨均有一定程度的骨丢失。

    统计资料表明，妇女从青年期每天吸1包烟，到绝经期间BMD降低5％～8％，这足以增加绝经后骨折危险性。吸烟降低BMD的途径涉及骨形成一吸收间的脱偶联和对内分泌钙调激素的影响，可归纳如下。

    (1)促进骨吸收：吸烟者血钙增加，尿钙和尿吡啶啉排出量增加。表明吸烟者破骨细胞性骨吸收增加，这可能与烟碱直接或间接刺激破骨细胞活性有关。但也有报道吸烟者破细胞性骨吸收无变化。

    (2)抑制骨形成：骨组织形态计量学研究表明，吸烟者骨小梁体积、骨形成率和骨矿盐沉积率明显降低。血生化表明吸烟者血BGP含量降低(P

    (3)对内分泌激素的影响

    ①抑制卵巢雌激素的合成：绝经后吸烟女性血雌激素水平低于绝经后非吸烟者。吸烟导致绝经期提前。吸烟妊娠妇女较非吸烟妊娠妇女血雌激素水平低。研究烟碱和新烟碱对雌激素合成的影响，发现上述两种物质能够抑制雄甾烯二酮向雌激素的转变，近而抑制雌激素的合成，此抑制作用是剂量依赖性的。其抑制机理是抑制芳香化酶系中细胞色素P450，改变其在酶系中的活性中心位点。烟碱和新烟碱仅特异性的抑制雌激素的合成，并不影响孕酮的合成。

    ②促进雌激素的分解代谢：研究结果已证实吸烟促进雌激素分解代谢，降低血雌激素含量。2一羟基雌酮是雌二醇代谢产物。对年龄在21~44岁间的14名平均每天吸烟15～30支的绝经前吸烟妇女和13名非吸烟绝经前妇女的研究表明，吸烟者血内2一羟基雌酮水平增加，尿中2一羟基雌酮占雌激素排出量的53．6±2．2％，对照组则为35·1±1·8％(p<0．02)。吸烟的绝经后妇女给予雌二醇后，血内雌二醇水平低于非吸烟者。对114名接受激素疗法妇女体内雌激素代谢研究发现，体内雌二醇水平与吸烟数量呈反相关性。

    研究还发现，吸烟者血内游离雌二醇浓度低于非吸烟者，因为只有游离型(非结合型)雌二醇才具有生物学活性，所以这提示吸烟女性体内雌激素不仅合成减少，而且功能低下。造成吸烟女性血内游离雌二醇水平低下的原因除与合成减少外，吸烟刺激肝脏性激素结合球蛋白合成，释放增加是一个重要原因。

    ③对PTH分泌的影响：吸烟降低血PTH水平。吸烟使骨吸收增加，血钙增加反馈抑制PTH分泌是一个重要原因。目前尚未见吸烟直接作用于甲状旁腺的研究报道。