急性血源性骨髓炎病人标准护理计划

    急性血源性骨髓炎是指骨组织肥到细菌侵袭而引起的急性炎症。最常见的致病菌是金黄色葡萄球菌，常发生于儿童骨生长最活跃时期，感染部位多在胫骨、股骨、肱骨及桡骨等。可出现不同程度的感染中毒症状、局部炎性表现、患肢功能障碍，易发生病理性骨折。治疗以积极抗炎、手术（开窗引流）为主，辅以全身与局部治疗。常见护理问题包括：①恐惧；②躯体移动障碍；③自理缺陷；④高热；⑤营养不足；⑥有发生褥疮的危险；⑦有伤口引流不畅和逆行感染的可能；⑧潜在并发症--心肌炎、心包炎、肺脓肿；⑨潜在并发症--病理性骨折；⑩知识缺乏：出院后自护知识。 

  
    一、恐惧  
    二、躯体移动障碍  
    三、自理缺陷  

    以上一～三均参照骨科病人一般标准护理计划中的相关内容。  

 
    四、高热  

    相关因素：细菌霉素吸收。  

 
    主要表现：寒颤，继而体温>39℃，伴烦躁不安、呕吐、谵妄与惊厥。  

    护理目标：

   
    1 病人体温有所下降或接近正常。  
    2 病人未发生高热。 

  
    护理措施：  

    1 配合医师尽快明确致病毒。

   
    （1）在寒颤高热期抽血培养，或初诊时每隔2小时抽血培养1次，连续3次，以提高细菌培养阳性率。  
    （2）局部脓肿分层穿刺，及时送检标本行细菌培养加药敏的检测。  

    2 根据药敏遵医嘱使用抗生素：  

    （1）注意配伍禁忌。  
    （2）了解药物在血中的浓度和半衰期，合理安排用药时间。  
    （3）观察药物有无变态反应、毒性反应及治疗效果。  
    （4）警惕发生双重感染，如伪膜性肠炎和真菌感染的腹泻。

   
    3 对症处理：参照骨科病人一般标准护理计划中的相关内容。 

  
    重点评价：  

    1 病人体温是否下降趋于正常。  
    2 病人是否感觉舒适，无口腔炎等高热并发症发生。  

    五、营养不足  

    相关因素： 

  
    1 潜在营养不良。  
    2 病后营养不良。  

    （1）机体代谢率增高：高热。  
    （2）感染。  
    （3）食欲不振。  

    主要表现：  

 
    1 食物摄入绝对或相对不足。  
    2 体重低于标准体重的20%。  
    3 三头肌皮褶厚度、上臂中围值均小于正常值的60%。  
    4 血清白蛋白、血红蛋白、血清铁低于正常。  

    护理目标：

   
    1 病人能摄入足够的营养食物。  
    2 病人营养状态有所改善。  

    护理措施：

   
    1 与病人及其家属一起寻找导致营养不良的原因，以便改善营养状态。  
    2 了解病人的进食习惯，包括喜好的食物、口味及进食时间等。  
    （1）尽量选择适合病人口味的食物，小儿多食酸奶。  
    （2）鼓励少食多餐，注意食物色、香味。  
    3 为病人提供洁净，清新的进餐环境。  
    4 向病人及其家属推荐高热量、高蛋白、高维生素的食物，多饮水。  
    5 遵医嘱使用支持疗法：少量多次输新鲜血、氨基酸、白蛋白等。  

    重点评价：  

    1 病人营养状况是否改善。  
    2 改善病人营养状况的护理措施是否适合个体。  

 
    六、有发生褥疮的危险   

    相关因素：  

    1 营养不良，体质虚弱。  
    2 冲洗液外漏。  
    3 大小便污染。  
    4 局部受压时间长。  

    主要表现：消瘦、活动受限、大小便不能自理、伤口冲洗不通畅。  
    护理目标：  
    1 病人未发生褥疮。  
    2 病人及家属配合皮肤护理。  

 
    护理措施： 

  
    1 加强营养。  
    2 保持冲洗引流通畅，异常时报告医师酌情处理，及时更换浸湿之敷料、床单位用物，保持皮肤清洁、干燥，床单位整洁。  
    3 小儿用尿不湿接大小便，及时擦拭污染的皮肤。  
    4 每2-3小时翻身按摩1次。 

  
    重点评价： 

  
    1 病人是否存在发生褥疮的高危因素。  
    2 病人及家属是否配合皮肤护理。  
    3 病人是否出现了褥疮。  

 
    七、有伤口引流不畅和逆行感染的可能  

    相关因素：  

 
    1 引流管扭曲受压。  
    2 血凝块、脓渣堵塞。  
    3 伤口冲洗、引流装置被污染。  
    4 机体抵抗力低下。  

 
    主要表现：  

 
    1 伤口引流管引流出的引流量少于冲洗液量，伤口局部肿胀明显或敷料渗湿，甚至浸湿床单位。  
    2 引流液混浊，细菌培养有新的菌株。  

 
    护理目标：  

    1 病人及家属能配合维持伤口引流通畅。  
    2 病人伤口引流通畅。  
    3 病人伤口无明显逆行感染。  

    护理措施：  

    1 向病人及其家属说明维持伤口冲洗和引流通畅的重要性：钻孔或开窗引流术后行大量抗生素液持续冲洗，是尽快控制炎症、防止死骨形成的重要措施之一。  

    2 妥善固定冲洗、引流装置，防止松动和脱出。 

  
    （1）拧紧各连接接头。  
    （2）翻身时妥善安置管道，以防脱出。  
    （3）躁动病人适当约束四肢，以防自行拔出。 

  
    3 保持伤口部位的冲洗管位置在引流管之上，以利引流。

   
    4 冲洗管液瓶高于伤口60-70cm，引流袋低于伤口50cm，且引流管宜与一次性负压引流袋相连，并保持负压状态，以维持通畅。  

    5 钻孔或开窗引流术后24小时内快速（以流水样）灌洗，以后每2小时快速冲洗1次，维持冲洗直至引流液清亮（一般是留置3周，体温下降，引流液连续3次培养阴性）为止。冲洗液随着引泫液颜色的变淡逐渐减量。  

    6 观察和记录引流液的质、量及色，保持出入量的平衡。  

    7 出现滴入不畅或引流液流出困难，应检查是否有血（脓）凝块堵塞、管道受压扭曲，及时处理，以保证引流通畅。  

    8 及时更换冲洗液，倾倒引流液，冲洗的装置每日更换，防止发生逆行感染。  

    重点评价：  

    1 病人冲洗引流装置是否通畅。  
    2 病人是否发生了逆行感染。  

    八、潜在并发症--心肌炎、心包炎、肺脓肿  

    相关因素：

   
    1 细菌毒素吸收后败血症。  
    2 转移性脓肿。  

 
    主要表现：脉搏增快、心律不齐、呼吸急促、血压下降、咳脓痰。  

    护理目标：  

 
    1 病人未发生心肌炎、心包炎、肺脓肿。  
    2 病人出现心肌炎、心包炎、肺脓肿时被及时发现并采取相应措施。  

 
    护理措施：  

    1 严密观察体温、脉搏、呼吸、血压及有无咳嗽、咳痰性质，警惕并发：  
    （1）心肌炎：脉搏细数，心律不齐、早搏等。     
    （2）心包炎：血压下降、心包有积液、端坐卧位后症状减轻。  

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