病毒性骨髓炎

    骨的病毒感染非常罕见，人们对它尚缺乏深刻的认识，观点亦有不同。有人认为病毒性骨感染过于少见，材料尚不足以作出结论。有人认为此类感染系由来自皮肤的化脓性继发感染引起。但有人则认为天花病毒和牛痘病毒可引起骨髓炎，且与细菌骨髓炎有区别。从多数学者的实验研究中证明，不论是直接作用或是通过血管、化学、代谢等因素，病毒在生长着的骨上，均可产生病理作用。所以，骨的病毒感染在实验室中是肯定存在的。今将文献报道的有关病毒感染时的骨改变，作一摘要介绍。 一、水痘 　　水痘在儿童中很常见，但水痘累及骨骼的报道则极少见。    

    Cheatham于1965年报道了两个经病毒分离和血清学检查证实的累及骨髓的水痘死亡病例。这2例均招至了免疫抑制。第1例病儿因转移性神经母细胞瘤而用了X线放射和化学疗法；第2例用类固醇治疗急性风湿热。Feldman于1975年研究了77例发生水痘的恶性肿瘤患者，注意到有类似的发现。60 例当时采取了积极治疗，其中4例死亡，2例进行了尸检，发现骨髓损害有灶性坏死和嗜酸性胞核内包涵体。Ward与Bisop曾报道1例5岁女孩患水痘伴有关节炎，有膝关节渗液。病毒性质虽未证实，但病孩之兄弟姐妹在2周后发生了水痘，关节炎也随水痘的消退而同时消退。随访5年，未能提供"关节炎"的其他病因。

   
    风疹感染作为关节炎的一个原因，人们久已知悉。文献上有过风疹后发生关节痛和临床关节炎的报道。Chambers（1963）等报道了5例急性风疹伴有手、腕小关节和膝关节的关节炎患者，主要为成年妇女。病变关节的滑膜液与类风湿性关节炎不同，多为单核细胞。有些病例可反复发作。有用风疹病毒作主动免疫的，儿童在注射病毒后，可发生急性关节炎，约有1%的儿童反复发生关节症状，膝关节最常受累，症状也可见于腕和手指的小关节。Oqra（1975）报道风疹抗体效价升高不仅见于风疹疫苗性关节炎，也见于相当多的幼年类风湿性关节炎病人，他们发现33%的幼年类风湿性关节炎病人的关节滑囊液中有风疹病毒抗原，设想风疹病毒感染可能与该病有关。新生儿经胎盘传播的风疹综合征，原先只限于多发性眼、心的先天畸形，现在已包括血小板减少性紫癜新生儿侏儒、肝脾肿大和骨的X线改变 。Bernard Reilly（1964）叙述过在X线片上可看到由子宫内肉疹感染引起的骨损害。Rudolph(1965)等指出，风疹病毒经子宫内传播，可在新生儿长骨产生"特征性"干骺端损害在X线片上显示为对称性的干骺端骨小梁排列不整，上肢和下肢的管状骨干骺端有与骨纵轴相平行的条状透尖区和骨致密，自不规则的先期钙化带向外呈纵行伸展，以股骨远端和胫骨近端最为显著。在很多骨髓中，包括那些具有纵条状条纹的骨骼中，有与先期钙化带平行的透光带。如新生儿自子宫内病毒感染恢复，骨小梁结构和外形也可恢复正常。如病毒感染持续，则骨质异常可持续存在。邻近骨骺部骨密度增高。愈合时，干骺端可出现鸟喙状骨突起，骨改变的严重程度与病毒感染的严重程度平行，取病死婴儿骨作组织学检查，发现接近骺线处成熟软骨细胞带的厚度有变异，有多量钙化不良的无细胞软骨碎片和骨样组织，干骺端骨小梁数较正常减少；围绕软骨样核心，钙化了的骨和骨样组织数量减少。风疹时的骨改变，主要是由代谢和营养障碍引起。Read（1969）对先天性风疹骨损害作了详细的组织学研究，证实了过去报道的干骺端表现，并指出，在X线片上显示的透光条纹，是局限性骨质疏松区，不是钙化不良的骨样组织。他认为这些是病毒血症影响了复杂的成骨机理所产生的结果。针对风疹病毒感染的组织培养中细胞生长缓慢，他提出：某些（软骨）细胞生长变慢，可影响局部骨基质的形成。TRAUSS(1965)\London(1970),Sekeles\　　Ornoy(1975)等人研究证实了软骨的改变，支持病毒作用于软骨细胞的看法。 

    牛痘引起的骨损定极为罕见。德拉诺与布特勒（Delano,Butler1947）报道一例3个月小孩在接种牛痘于左臂10天后，出现发热、烦躁、足部肿胀压痛、右臂假瘫。经9天的好转期后，全身症状复发。在经历了4.5个月后，病孩逐渐恢复，未见后遗症。在足部肿胀时摄的X线片上，显示沿双侧第五跖骨骨干有骨膜新骨形成。在全身症状复发时，双侧锁骨和一肩胛骨显示有骨增殖性反应。他们报道一例婴儿骨皮质增厚症伴有牛痘，曾假定牛痘和婴儿骨皮质增厚症有因果关联。塞瓦耳（Sewall）报道一例17个月女孩在接种牛痘苗5个月后，左前臂远端和前额部出现肿胀。前臂肿胀最初于接种后两周发现，在以后两周里，曾因发热而偶尔用过青霉素。接种1个月后，临床症状消失，但臂部肿胀持续。又经1月，在前额部出现无症状肿胀。X线片显示右尺骨远段2/3有骨破坏并有包壳形成，额骨有柠檬大小边缘不清的骨质稀疏区，其中有一偏心性致密影，疑为死骨。接种5.5个月后，自尺骨活检，取出白色颗粒状物，无化脓性骨髓炎表现而含有牛痘病毒。细菌培养阴性。在绒毛尿囊膜上产生典型病变，也有典型的胞浆内包涵体。西柏里欧（Barberio,1955）等报道一例五岁3个月的男孩在臂部原先接种出现慢性进行性肿大，伴有受累部软组织坏死。在接种后，2.5个月摄片，显示第4掌骨处有骨膜反应而无其他损害。在通常的抗生素治疗失败后，骨活检发现灰黄色肉芽组织，无细菌生长，但含有牛痘病素。病儿血中无对牛痘的抗体，用高免疫丙种球蛋白治疗而治愈。此例免疫缺陷显然在骨内存在病素，并伴有局部组织的破坏性病变。 四、巨细胞性包涵体病（Cytomagalic in-clusion disease）
    Sacrez及其合作者（1960）指出：新生儿的巨细胞性包涵体病，可以长骨中出现改变，表现为膝部干骺端脱钙，伴有线状条纹和骺线不整。其表现与子宫内感染风疹的新生儿的骨改变相类似，但新生儿巨细胞性包涵体病有脑钙化可与风疹感染相区别。

    传染性单核细胞增多症

    现在公认，传染性单核细胞增多症是一病毒性疾病，其病原因子可能与一种类型的Epstein Barr 病毒有关。Abebonojo（1972）报道了一例传染性单核细胞增多症，在病程中发生单关节关节炎，除原发病变外，找不到其他病因。Burrows （1971）报道了一例患传染性单核细胞增多症的9岁男孩，两侧尺骨和胫骨上部有压痛，有伴有关节受累的症状和体征。X线检查显示在压痛区有薄层状骨膜反应。

    宫内感染

    患病的母体，在孕期患病毒性感染，如感冒、水痘、牛痘、带状泡疹等疾病史，胎儿在宫内感染，同样遭血行性感染，通过血行性感染，成为骨髓炎，化脓性骨髓炎及软组织的感染。作者曾遇到一例，出生后2天后的女婴，左锁骨中部破溃流脓，并排除死骨，X线拍片有病理性骨缺损，治疗顺利，2年后，锁骨修复完好。

 
    疾病的特征

    作者从事骨关节感染症的临床观察及研究中，发现很多重症的病例人且为多发性感染，最多的是12处骨关节感染，但从发病到治愈不发烧，疼痛也不明显。白细胞常常不高，CRP不高，脓液多，稀薄，多次脓培养均没有发现细菌。其中有部分病例曾诊断为系统性红癍廊疮。因此，这些患者很可能是病毒感染所倒致。

    SARS会引起骨髓炎吗？

    SARS 感染波及全球，危险极大，给国民经济及人体健康造成严重的威协，但从目前的病例报道，还没有骨与关节的感染，不过骨与关节的感染，像结核病一样，常常是发病在后，因此，SARS是否会引起骨与关节的感染，有待长期的观察，特别是对曾患过SARS病原群的观察与随访。