颅骨骨髓炎

    一、病因、病理

    可发病于任何年龄，但以20-30岁者多见。最常见的原因为直接感染，如开放性颅骨骨折、开颅术或颅骨牵引术后感染。其次为来自邻近组织的感染病灶（如副鼻窦炎、中耳炎、头皮感染等）和血源性感染（如败血症、身体其他部位的化脓性感染 ）。病理形态可分为破坏型和增殖型。在急性期，感染的颅骨区有炎症性渗出和破坏，故以破坏为主。进入慢性期后，渗出性改变渐由修复性改变所替代，病变区出现纤维母细胞和成骨细胞，形成肉芽肿和致密坚硬的新骨，局部骨质以增生为主。颅骨化脓性骨髓炎的蔓延途径有二 ；一是沿板障血管，通过血栓性静脉炎向四周扩大；另一是先引起邻近硬膜的血栓性静脉炎或头皮感染，然后再经静脉蔓延到颅骨。前一种蔓延灶与原发病灶相连接。后一种蔓延灶可以与原发灶相隔离，形成多发病灶的颅骨化脓性骨髓炎。最常见的致病菌为金黄色葡萄球菌。 

    二、临床表现与诊断

    急性期病人，有头痛和发热，可轻可重，因人及感染的严重程度而异。但大多数病人有病灶，局部头皮红、肿、热、痛等炎症反应。慢性期有两种类型：①头皮下脓肿自行穿破或经切开排脓，形成慢性窦道，有时有死骨排出；②若头皮未穿破，有局部颅骨增生。X线摄片检查，于发病两周后可见局部颅骨不规则虫柱状破坏，中心有游离死骨。骨破坏主要在板障区，也可累及内外板。病变可经由板障血管扩散，于远离原发部位出现新的病灶。小儿此种扩散将受到颅缝的限制，成人则无此种屏障故可广泛播散和破坏。弥散型者，见单个或多个广泛骨破坏，形如地图，周围伴有增生性硬化性改变及死骨形成。急性期病人，白细胞总数和中性粒细胞明显增高。CT或MRI的诊断有肯定的价值。 三、鉴别诊断 　　本病需与颅骨结核、骨肉瘤及颅骨梅毒相鉴别。

    （一）颅骨结核 颅骨结核少见，临床无全身症状及局部红、肿、热、痛等急性炎症临床表现，起病缓慢，无具体发病日期。而颅骨化脓性骨髓炎多有典型的化脓性临床经过。颅骨结核以骨破坏为主，很少有增生现象，破坏区不规则，在同一部位内外板破坏程度也不相同，常出现双重边缘，破坏区内易存小死骨，往往合并寒性脓肿或窦道。而颅骨化脓性骨髓炎在破坏的同时有增生硬化现象，并可见新生骨形成。

    （二）颅骨肉瘤 颅骨肿瘤早期无全身及局部急性感染症状，也无软组织炎症表现。颅骨肉瘤扩展迅速，显示不规则破坏伴放射状骨膜反应，无死骨。

    （三）颅骨梅毒 颅骨梅毒极少见，以骨增生为主，很少或无骨破坏。血清康华氏反应阳性有助确诊。我国最近没有颅骨梅毒。

    （四）地图颅 Hand-Schuller-Christian病。以地图颅，凸眼，尿崩症，三大症状为主的嗜酸性肉芽肿的亚型。是一种少见的肿瘤，一般多在5岁左右病死，有时也见于青年，病灶呈散在型，诊断困难，一般认为愈后不良。但作者的一例患者，已近40岁仍然健在。