急性血源性骨髓炎

    自抗菌素被广泛应用以来，对急性血源性骨髓炎的治疗已经起了很大的变化，由过去15％左右的死亡率迅速降低到了3%以下，。甚至无死亡病例；但是，由于细菌对抗菌素的耐药性增强， 和其它一些因素， 如未能早期诊断， 或治疗不当， 疗效仍不够满意，有不少患者变成慢性骨髓炎，形成窦道，经久不愈，甚至造成严重残废。所以血源性骨髓炎在目前仍是一个值得重视的问题。  

    急性血源性骨髓炎最常见于小儿，2—12岁的小儿约占80％，病儿多为男孩，约为女孩的4倍。长管状骨最易受感染，下肢显著较上肢多见，这可能与负重及易受损伤有关，下肢以股骨下端与胫骨上端最多。  

    [病因] 急性血源性骨髓炎是化脓菌由某一·部位的病灶进入血流而引起，常见的病灶多位于体表，如疖、痈、毛囊炎、以及扁桃体炎、中耳炎、上呼吸道感染等。但亦有查不出原发病灶的。无论有无原发病灶，血流中有细菌，是造成骨髓炎的先决条件，但还必须具备有诱发的条件，才能造成骨感染。其条件如下：

   
    (一)机体抵抗力； 骨髓炎的发病决定于人体抵抗力的强弱， 所以在临床上常看到有些患者很严重，有的就很轻。 影响抵抗力的因素很多， 如久病初愈、 体弱、 营养不良、过度疲劳、着凉等因素。  

    (二)局部抵抗力； 创伤不是引起骨髓炎的直接原因， 但与发病可能有间接关系，在临床上病人常主诉有创伤史，可能由于损伤使局部抵抗力降低，有利于细菌繁殖。  

    (三)细菌的毒力：毒力大者发病重；细菌数少，毒力小者则发病轻。  

    [病理] 急性血源性骨髓炎大多发生在长管状骨的干骺端，因是终末动脉，血流较慢，细菌栓子容易停留。细菌的繁殖和局部骨组织的变态反应引起一系列炎性病变，结果使骨组织坏死，形成一个小的骨脓肿。如细菌的毒力小，或者是机体的抵抗力强，则骨脓肿可限局化，形成限局性骨脓肿。但一般病灶继续扩大，侵及更多的骨组织，甚至波及整个骨干。  

    (一)脓肿形成：感染蔓延的途径有两个可能：  

    1．向外发展：骨脓肿向外发展，突破干骺端的密质骨，达骨膜下形成骨膜下脓肿，骨膜下脓肿逐渐增大而压力增高时，感染即经由骨小管系统侵入髓腔，也可穿破骨膜向软组织扩散。  

    2．直接进入髓腔：骨感染向髓腔的方向蔓延，脓肿直接进入髓腔， 髓腔内脓液压力增高时又经骨小管系统向外蔓延到骨膜下，形成骨膜下脓肿。  

    小儿骨骺板对感染是一道防线， 因此由于直接蔓延而进入关节的机会非常少。但是，成人缺乏这道防线，比较容易并发化脓性关节炎。干骺端处于关节囊内时，感染就能很快进入关节内，如股骨上端骨髓，多累及髋关节。有时，骨膜下脓肿可将骨膜的附着点剥离，使感染进入关节腔而引起化脓性关节炎。感染也可沿骨骺板蔓延，造成骨骺分离。  

    (二)骨壳形成：感染蔓延到骨膜下，形成脓肿， 同时被剥离的骨膜、 由于反应形成新生骨，并逐渐增后，即形成骨壳。由子感染继续存在，骨壳本身亦遭破坏，故骨壳是不规则的，常有许多穿孔，称骨瘘孔。  

    (三)骨坏死，死骨形成：当骨膜被脓肿剥离骨面时，该部骨皮层即失去来自骨膜的血液供应而发生骨坏死，当骨的营养血管同时因感染而栓塞时，坏死更为广泛。凡与周围组织未脱离者为骨坏死，如炎症被控制，侧支循环建立后有可能再生，如与周围组织游离者为死骨，大小不等，大的甚至包括整个骨干。  

    (四)修复：修复和炎症的控制，是由于肉芽组织的作用， 将坏死骨包围，、死骨游离，小的可吸收或被排出；大的多需手术摘除。形成的骨壳是维持骨干连续的唯一保证，因此取出大块死骨时，应该在骨壳形成后。婴儿修复快， 死骨少，骨壳多， 塑型好；成人修复慢，易形成窦道，且可引起混合感染，持续多年不愈，有时因长期溃破甚至发生癌变。  

    临床上一般在发病后4星期内，死骨来形成前为急性期；以后为慢性期。  

    [临床表现] 发病突然，因感染程度不同而有不同的表现。一般有中毒症状如发冷、寒战、体温急剧上升，高达39～40°c， 脉搏加速，全身虚弱，白细胞计数增高，可高达30,000以上，血沉率快，血细菌培养常为阳性。患肢剧痛，肿胀，不敢活动。严重者可发生中毒性休克，甚至有死亡者。  

    根据病理变化的不同时间，临床表现有所区别，可分为3期；  

    (一)骨膜下脓肿前期：发病后2～3日以内，骨髓腔内只有炎性充血，肿胀，或有极少量的脓血，未形成骨膜下脓肿，除全身感染症状外，患肢局部肿胀和压痛局限于病灶区，如在此期间确诊和及时治疗，预后甚佳。  

    (二)骨膜下脓肿期：发病3—4日，骨髓腔脓液增多，压力较大，可将骨膜掀起，形成骨膜下脓肿。临床上表现肢体节段性肿胀，并有明显压痛，如在此期能得到及时而有效的处理，其预后仍较佳。  

    (三)骨膜破裂期，发病后7～12日，骨膜下脓肿由于积脓更多，张力更大而破裂。脓液流到周围软组织内，此时由于骨膜下减压而疼痛反减轻。局部压痛加剧，整个肢体肿胀，皮肤红、热，可有波动。在这期间虽经切开引流， 仍难免形成慢性骨髓炎的可能。  

    临床表现因年龄而不同。成人症状不典型，较轻，病程缓慢，容易误诊。儿童症状则较重。与之相反，婴幼儿全身症状大多较轻，易被忽视。  

    x线检查在早期常无骨质改变，一般在发病后2周才开始显示病变。但早期摄片可作为对照；早期是无骨质改变的x线征，并不能排除骨髓炎。应该以临床表现为根据，否则。会延误诊断和治疗。2—3周以后， x线表现骨质疏松， 一般在干骺端处有一模糊区和明显的骨膜反应，并可见到肿胀的软组织阴影，数周以后出现骨破坏现象，周围骨萎缩，死骨和骨壳形成，以后出现硬化的死骨阴影。  

    [诊断] 有些急性血源性骨髓炎病人主诉有损伤史，而x线摄片又无骨折，常误诊为一般软组织损伤，严重影响预后，所以耍常想到这种可能性。 如有感染病灶(疖、痈等)，损伤史，高热，局部疼痛和压痛明显， 患肢不敢活动， 白细胞计数增高，血沉率增快者，应考虑有急性血源性骨髓炎的可能。因为治疗效果与发病后开始治疗的时间有密切的关系，所以要强调早期诊断。  

    局部穿刺对早期诊断具有重要价值，如有上述表现，可以在肿胀及压痛最明显处，以较粗的穿刺针进行软组织穿刺，作涂片和培养，其结果大部分是可靠的。  

    早期应与下列疾病相鉴别：  

    (一)急性风湿热：患者多有慢性病容，心悸，杂音， 合饼游走性关节肿胀、疼痛和活动受限，白细胞计数增高以单核为主，总数少于骨髓炎。  

    (二)蜂窝织炎；肿胀及压痛虽较广泛， 但常局限于患区一侧或以该侧最显著。周身症状较骨髓炎为轻。  

    (三)化脓性关节炎：全身症状与骨髓炎相似，局部肿胀、 压痛多在关节处，肌肉痉挛，患肢轻度屈曲，关节活动明显受限，早期x线可表现关节间隙增宽，关节穿刺往往可明确诊断。  

    急性期可有败血症，脓毒血症，骨骺分离，病理骨折，化脓性关节炎，转移脓肿至其他部位，如肝、肺脓肿等并发症。  

    [治疗] 急性血源性骨髓炎在早期有中毒症状。严重者如不及时治疗，甚至危及生命，或者演变成慢性骨髓炎，遗留窦道，经久不愈。故应高度重视，争取早期治疗。  

    (一)抗菌素的应用：总的看来，抗菌素对控制细菌所引起的各种感染有良好效果，败血症的发生率已大为降低。但使用抗菌素以后也出现了一些新问题。广泛应用抗菌素的结果，使耐药性菌株普遍增加，尤以金黄色葡萄球菌更为严重。故开始可选用两种以上的抗菌素，如青霉素作肌肉注入，同时以四环素等作静脉注入，或用红霉素、万古霉素、新生霉等。不能等待血液细菌培养和细菌对抗菌素敏感度试验的结果，以免延误治疗时间。根据临床使用后的疗效和细菌敏感度的察定可另行更改。一般给药3日后若体温不降，症状不减，应调整抗菌素。抗菌素要持续用到症状消退后4周左右。  

    值得注意的是抗菌素在试管内对敏感的细菌有一定的杀菌和抑茵作用，但是在临床上抗菌素远非对敏感细菌所引起的感染病灶全都有效。抗菌素在机体内的作用，一方面取决于细菌的敏感度，另一方面也要考虑抗菌素是否能通过血流在病灶内维持治疗浓度，后者和病灶的性质有密切关系。此外，抗菌素在脓腔内的作用显著受到限制，白细胞吞噬细菌以后有时不但不能杀灭细菌，相反由于细胞膜妨碍了抗菌素和细菌直接作用，起了保护细菌的作用；再者，一切坏死的组织，都影响抗菌素的效果。所以，抗菌素的应用，不能代替必要的外科手术。如单用抗菌素不能控制感染，还应配合特殊治疗。

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