化脓性骨髓炎

    化脓性骨髓炎是由化脓性细菌引起的骨骼感染，包括骨髓、骨质、骨膜。本病多发生于儿童，常见致病菌为金黄色葡萄球菌约占75％，其次为溶血性链球菌约占10％，其它如肺炎双球菌、大肠杆菌、伤寒杆菌，绿脓杆菌等均能引起骨髓炎。引起本病的感染途径有三：①细菌从身体其他部位的感染病灶经血行到达骨组织引起骨髓炎，即血源性骨髓炎；②由于割伤如开放性骨折、枪弹伤感染后发生的骨髓炎；③从邻近的软组织感染直接蔓延到骨组织，如端指感染所引起的指骨骨髓炎，在三种感染途径中以血源性骨髓炎最为严重和常见。

   

    【病因病机】  

    一、热毒炽盛流注筋骨 由于疗毒疮疖，扁桃腺炎．麻疹。伤寒等病后热毒未尽，深蕴入内流注于骨，繁衍聚毒为病。   

 
    二、外伤感染 因开放性损伤或跌打损伤，借伤成毒，侵延注骨为病。或因肢体软组织感染湿热内感，深蕴入里，留于筋骨经络阻隔，气凝血滞，腐筋蚀骨蕴郁成脓。  

    三、正气亏损 明·陈实功《外科正宗，附骨疽》臼；“夫附骨疽者，乃阴寒入骨之病也。但人之气血生平壮实，虽遇寒冷则邪不入骨”。因正气虚弱，正不胜邪，毒邪深窜入骨，这是本病的内在因素。  

    急性血源性骨髓炎由于化脓菌进入血流引起，常见病灶如疖、痈，毛囊炎，扁桃腺炎、中耳炎。上呼吸道感染等，也有查不出原发病灶的。血流中细菌是造成骨髓炎的先决条件，但还必需具有诱发条件才能致成骨感染。其条件如下：①机体抵抗力减弱，久病初愈，体质虚弱，营养不良，过度疲劳，着凉等；②局部抵抗力降低：创伤造成局部抵抗力降低有利细菌繁殖：⑧细菌毒力大小：细菌毒力大者，发病重，细菌数少毒力小者，发病轻。  

    急性血源性骨髓炎，大多发生在长骨的干骺端，干骺端因具有丰富的血管网是终末动脉，血流缓慢，有利于细菌栓子的停留，细菌的繁殖和局部骨组织的变态反应引起一系列炎性病变使骨组织坏死，形成骨脓肿，机体抵抗力强或细菌毒力小脓肿可消退或局限化；多数病变继续扩大，侵犯更多的骨组织，突破干骺端密质骨到骨膜下形成骨膜下脓肿，当骨膜下脓液增多压力大时，再经哈佛氏管侵入髓腔。另外骨脓肿也可直接侵入髓腔，髓腔压力增高时又经哈佛氏系统向外蔓延到骨膜下，形成骨膜下脓肿，感染也可进入关节腔引起化脓性关节炎。被剥离的骨膜形成一层新骨，新骨逐渐增厚形成包壳，当骨膜被脓肿剥离骨面时，骨干因失去来自骨膜的血液供给而发生骨坏死，当骨的营养血管同时因感染而栓塞时，坏死更为广泛。骨坏死后小的松质骨可吸收，如炎症被控制，侧支循环建立后有可能再生，如与周围组织游离者为死骨。修复和炎症的控制，是肉芽组织的作用，将坏死骨包围，小的死骨可从宴道排出，大的多需手术摘除。形成骨壳可维持骨干连续。临床上将病程分为两期，发病后厂个月左右死骨来形成前为急性期：以后逐惭转为慢性期。  

  【临床表现】  

    急性化脓性骨髓炎(附骨痈) 发病急骤，局部疼痛，全身不适，发冷寒战，体温急剧上升高达39、40oC，汗出而热不退，倦怠食欲不振，甚至有恶心呕吐，肢体搏动性疼痛加剧，不能活动，呈环状肿胀，皮肤微红微热，骨的干骺端压痛最为明显，附近肌肉痉挛，关节屈曲，拒绝被动活动及检、查，自血球总数可达3万以上，血沉增快，血培养阻性．舌质红，苍黄腻，脉滑数。  

    X线检查在早期常无骨质改变， 2、3周以后X线表现骨质疏松，在千骺端处有一模糊区和明显的骨膜反应，并可见软组织肿胀的阴影，数周后才出现骨破坏，死骨与包壳．  

    二、慢性化脓性骨髓炎（附骨疽） 急性骨髓炎治疗不及时或不彻底而转变为慢性期，常有：一个或多个瘘管，时愈时发，经久不愈，反复排出脓液或死骨，瘘管周闺皮肤色素沉着及瘢痕组织。如果脓液引流不畅，局部肿胀疼痛加剧，出现发热和全身不适等症状。经年日久局部肌肉萎缩，全身体形瘦弱，面色苍白，神疲乏力，食欲减退，畏寒肢冷，盗汗头晕，腰酸膝软，身体倦怠，舌质淡，苔白，脉细弱等牌肾阳虚及气血虚症状。X线摄片表现为骨质不规则增厚和硬化。有残留的骨吸收区或空洞，其中可有大小不等的死骨，有时看不到骨髓腔。  

    慢性骨髓炎可并发病理性骨折，肢体畸形，关节强直，癌变等并发症。  

    【辨证诊断】  

    一，急性骨髓炎  

    1．多见十岁以内儿童，男多于女，胫骨，股骨发病最高，其次为肱骨，桡骨。  

    2．有感染病史如痈疖及扁桃腺炎等炎症原发病灶。

   
    3．发病急剧，寒战发热，局部疼痛肿胀，肢体皮温增高，明显压痛，活动受限，脓肿穿破骨膜到软组织后疼痛减轻。  

    4．化验检查 白细胞总数增高，可达3万以上，中性白细胞增加。细菌培养，在有菌血症的情况下，进行血培养呈阳性。但在一般情况下可以为阴性。脓血及感染组织的培养阳性率较高。在肿胀及压痛部位确定脓肿的位置及深浅以便确定穿刺部位，在严格无菌技术操作下，作常规穿刺。对于确定肿胀的性质，如有脓或脓血，则确定脓肿所在的深度和位置，至关重要。穿刺抽出的脓液，要常规作镜检和细菌培养同时作细菌的药敏试验，这对治疗工作有着指导意义。  

    5．X线检查 发病二周后可见骨皮质有虫蛀样破坏，骨膜增生。  

    二、慢性骨髓炎  

    1．有外伤、感染急性骨髓炎病史。  

 
    2．患肢窦道长期不愈合，有小死骨排出。  

    3．肢体肿胀疼痛较健侧粗大或关节功能障碍。 

  
    4．X线检查 骨膜炎性反应，骨质破坏，有死骨空腔包壳形成。