化脓性骨髓炎

　　【发病】

　　骨组织受到化脓细菌感染，称为化脓性骨髓炎。感染源可由附近软组织感染蔓延到骨组织，如开放性骨折感染发生的骨髓炎。

　　但多数是由于身体某处感染病灶的细菌经血循到达骨组织，引起血源性骨髓炎。有时身体无明显的感染病灶而血液中有细菌停留，一旦机体由于某种原因而抵抗力低下时(如外伤、感冒等)，则细菌繁衍，形成骨髓炎。临床常见的感染细菌多数为金黄色葡萄球菌，其次为溶血性链球菌。肺炎双球菌，伤寒杆菌引起者则少见。

　　化脓性骨髓炎，祖国医学称为“附骨疽”、“附骨流注”。乃由于外感邪毒，久而不解，火毒炽盛，侵入骨髓所致；有的由于体内余毒未尽，久而不解，热毒内盛，毒入骨髓为患。《灵枢·痈疽篇》曾描述其发病过程：“寒气化为热，热胜则内腐，肉腐则为脓。脓不泄则烂筋，筋烂则伤骨，骨伤则髓消，不当骨空，不得泄泻，血枯空虚，则筋骨肌肉不相荣，经脉败漏……”。这说明痈疽与骨髓炎发病的关系。祖国医学强调人体内在因素是主要的，若正盛邪实，则表现为热毒炽盛，即为骨髓炎急性期。如素体虚弱，或久病消耗，正气亏损，正不胜邪，邪毒内陷，腐脓流注，成为慢性骨髓炎。当机体抵抗力强时，感染可局限化，形成局限性骨髓炎，当机体抵抗力减弱时，感染则扩散、蔓延，形成多发性骨髓炎，甚或败血症，脓毒血症而发生性命危险。

　　化脓性骨髓炎多发生于青少年，特别是5～12岁的儿童，病变部位多在长骨的干骺端，如股骨下端，胫骨上端，肱骨上端，桡骨下端等，骨髓炎的扩散和蔓延途径如图所示，干骺端感染病灶的蔓延途径，大体可归纳为三个方面。第一，感染直接扩散，进入骨髓腔；第二，突破干骺端的密质骨至骨膜下，形成骨膜下脓肿。由于骨膜下压力的增大，脓肿又可由骨小孔侵入骨髓腔，或由髓腔再进入骨膜下；第三，感染穿破骨骺板及关节软骨进入关节，或穿破骨膜附着处进入关节，形成化脓性关节炎。

　　骨膜下脓肿形成后，使骨膜与患骨处剥离，该处骨的血供应障碍，发生骨坏死，久则形成死骨。

　　脓肿穿破皮肤，则脓液外溢，由于骨病灶的存留及死骨的形成，软组织形成瘘管，经久难愈。

　　【临床表现与诊断】

　　一、急性骨髓炎：

　　起病急骤，高烧，寒战，口渴，纳呆，小便短赤，烦躁，甚至谵妄昏迷，脉洪数或弦滑数，舌质红，舌苔白厚或黄燥，患肢剧痛，肿胀，色红，灼热，不敢活动，附近关节可有积液。当脓肿破入髓腔时，疼痛反而减轻，白细胞增高，分类左移，血培养常为阳性。

　　x线拍片。早期1～2周内，骨质往往无明显改变，主要为软组织的肿胀，脓肿部位可有均匀性密度稍高阴影。当病变穿破骨皮质，形成骨膜下脓肿时，则可见骨质破坏，并刺激骨膜增生而形成密度不均匀，边缘不整齐的致密骨质，呈葱皮样、花边样等改变。

　　发病4周后，则可出现小骨片或条状死骨片，以骨质破坏为主。

　　二、慢性骨髓炎：

　　一般4周后进入慢性骨髓炎期(亦有一开始即为慢性者)，临床表现为慢性过程，时好时坏，有时伤口破溃流脓，稀脓淋漓，窦道经久不愈，小的死骨可由窦道内排出，周围软组织增生，疤痕粘连，有慢性水肿、皮炎等。极少数慢性溃疡久不愈而恶变成癌，全身症状有低烧，白细胞不一定增高，病久则形体消瘦，面色鱿白，精神萎靡，体倦乏力，食欲减退，舌淡苔白，脉细弱。

　　x线片，以骨质增生硬化为主，死骨形成，骨质有缺损，形成空洞，有清晰之洞壁硬化带。

　　三、鉴别诊断要点：

　　早期的尤文氏瘤常易与骨髓炎相混淆，有时须活检或放疗作疗效鉴别。

　　骨与关节结核，冷脓肿破溃合并细菌感染易与慢性骨髓炎相混淆，主要从x线片上区别，并可结合结核病史及抗痨药物反应加以鉴别。

　　【治疗】

　　治疗骨髓炎应突出一个“早"字，早期诊断，早期治疗。

　　一、全身治疗：

　　(一)急性期(火毒炽盛)；应予清热解毒，活血化瘀，内服解毒汤加减：双花30克，公英、板蓝根各30克，生地、玄参、丹参、赤芍各15克，丹皮9克，花粉12克，牛膝、当归、生大黄各9克，生甘草6克。

　　如急性热毒炽盛症状不能控制，可加用静注广谱抗菌素，如血培养阳性，则应根据细菌敏感试验选用有效抗菌素。

　　(二)慢性期：此期多表现为毒邪未尽，正气不足，脾肾亏损，不能托毒外出，应予培补元气，托疮生肌，煎服内托汤加减：生芪15克，党参12克，双花30克，当归9克，熟地12克，鹿角9克，白芍15克，白术9克，茯苓12克，怀膝、川芎、熟附子、甘草各9克。

　　另外，还可采取全身营养支持疗法，少量多次输新鲜血液，大量补充维生素等。

　　二、局部治疗：

　　(一)脓未形成时，可用鲜公英，大青叶，一见喜捣烂外敷，或用大黄粉，大蒜，芒硝糊剂外敷，或外敷双柏散(14)，大青膏(53)，也可用解毒洗药⑧外洗，或骨髓炎洗药(33)外洗。

　　(二)脓已形成，应及时切开引流，引流务须彻底，如脓毒血症明显，肿胀深在骨膜下或骨髓腔，则可用骨钻孔减压引流或开窗弓l流，引流必须找准病灶。也可根据情况皮管留置伤口和髓腔内，保持持续滴注引流，滴注有效的抗菌素溶液。

　　(三)窦道形成者，可用窦道散(30)药捻塞入。

　　(四)死骨形成者，应将死骨彻底清除，死腔过大者，可用带蒂肌瓣填塞，如脓液少，炎症已控制，可用自体松质骨碎片填塞。如死骨块较大，应在包壳骨形成成熟后，再行死骨剔除，以免引起骨不连接或病理骨折。