化脓性骨髓炎

　　【发病】

 

　　骨组织受到化脓细菌感染，称为化脓性骨髓炎。感染源可由附近软组织感染蔓延到骨组织，如开放性骨折感染发生的骨髓炎。

 

　　但多数是由于身体某处感染病灶的细菌经血循到达骨组织，引起血源性骨髓炎。有时身体无明显的感染病灶而血液中有细菌停留，一旦机体由于某种原因而抵抗力低下时(如外伤、感冒等)，则细菌繁衍，形成骨髓炎。临床常见的感染细菌多数为金黄色葡萄球菌，其次为溶血性链球菌。肺炎双球菌，伤寒杆菌引起者则少见。

 

　　化脓性骨髓炎，祖国医学称为“附骨疽”、“附骨流注”。乃由于外感邪毒，久而不解，火毒炽盛，侵入骨髓所致；有的由于体内余毒未尽，久而不解，热毒内盛，毒入骨髓为患。《灵枢·痈疽篇》曾描述其发病过程：“寒气化为热，热胜则内腐，肉腐则为脓。脓不泄则烂筋，筋烂则伤骨，骨伤则髓消，不当骨空，不得泄泻，血枯空虚，则筋骨肌肉不相荣，经脉败漏……”。这说明痈疽与骨髓炎发病的关系。祖国医学强调人体内在因素是主要的，若正盛邪实，则表现为热毒炽盛，即为骨髓炎急性期。如素体虚弱，或久病消耗，正气亏损，正不胜邪，邪毒内陷，腐脓流注，成为慢性骨髓炎。当机体抵抗力强时，感染可局限化，形成局限性骨髓炎，当机体抵抗力减弱时，感染则扩散、蔓延，形成多发性骨髓炎，甚或败血症，脓毒血症而发生性命危险。

 

　　化脓性骨髓炎多发生于青少年，特别是5～12岁的儿童，病变部位多在长骨的干骺端，如股骨下端，胫骨上端，肱骨上端，桡骨下端等，骨髓炎的扩散和蔓延途径如图所示，干骺端感染病灶的蔓延途径，大体可归纳为三个方面。第一，感染直接扩散，进入骨髓腔；第二，突破干骺端的密质骨至骨膜下，形成骨膜下脓肿。由于骨膜下压力的增大，脓肿又可由骨小孔侵入骨髓腔，或由髓腔再进入骨膜下；第三，感染穿破骨骺板及关节软骨进入关节，或穿破骨膜附着处进入关节，形成化脓性关节炎。

 

　　骨膜下脓肿形成后，使骨膜与患骨处剥离，该处骨的血供应障碍，发生骨坏死，久则形成死骨。

 

　　脓肿穿破皮肤，则脓液外溢，由于骨病灶的存留及死骨的形成，软组织形成瘘管，经久难愈。

 

　　【临床表现与诊断】

 

　　一、急性骨髓炎：

 

　　起病急骤，高烧，寒战，口渴，纳呆，小便短赤，烦躁，甚至谵妄昏迷，脉洪数或弦滑数，舌质红，舌苔白厚或黄燥，患肢剧痛，肿胀，色红，灼热，不敢活动，附近关节可有积液。当脓肿破入髓腔时，疼痛反而减轻，白细胞增高，分类左移，血培养常为阳性。

 

　　x线拍片。早期1～2周内，骨质往往无明显改变，主要为软组织的肿胀，脓肿部位可有均匀性密度稍高阴影。当病变穿破骨皮质，形成骨膜下脓肿时，则可见骨质破坏，并刺激骨膜增生而形成密度不均匀，边缘不整齐的致密骨质，呈葱皮样、花边样等改变。

 

　　发病4周后，则可出现小骨片或条状死骨片，以骨质破坏为主。

 

　　二、慢性骨髓炎：

 

　　一般4周后进入慢性骨髓炎期(亦有一开始即为慢性者)，临床表现为慢性过程，时好时坏，有时伤口破溃流脓，稀脓淋漓，窦道经久不愈，小的死骨可由窦道内排出，周围软组织增生，疤痕粘连，有慢性水肿、皮炎等。极少数慢性溃疡久不愈而恶变成癌，全身症状有低烧，白细胞不一定增高，病久则形体消瘦，面色鱿白，精神萎靡，体倦乏力，食欲减退，舌淡苔白，脉细弱。

 

　　x线片，以骨质增生硬化为主，死骨形成，骨质有缺损，形成空洞，有清晰之洞壁硬化带。

 

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