什么是血源性骨髓炎

　　1．临床表现早期诊断和及时治疗对急性血源性骨髓炎的预后有决定性意义。

 

　　(1)近期可能有过外伤、感染病史。

 

　　(2)全身症状，发病突然急骤，出现周身无力，寒战，高热，脉搏急促等中毒症状。新生儿和小婴儿全身症状不明显，但有烦躁、拒食、呕吐、体重减轻表现，容易延误诊断和治疗。

 

　　(3)患处局部持续性剧痛，可因轻微活动而加重，拒动，早期局部压痛不明显，数日后开始局部肿胀，皮温增高，明显压痛，叩击痛，此处常为炎症起源处。发病在肢体者，可用单指检查法，出现肢体圆柱形深压痛，提示有骨髓炎的存在。

 

　　(4)实验室检查：白细胞总数和中性粒细胞增多，核左移，血沉加快。

 

　　2．影像学检查

 

　　(1)X线表现：急性血源性骨髓炎的X线表现分为骨质和软组织两方面。发病2～3天后只能看到局部软组织肿胀，肌肉致密度增加，并压迫周围肌肉束移位。肌肉骨膜间距离增大，肌束间界限不清，肌间隙模糊或消失，肌肉间脂肪受压，呈弧形透亮线，半球形密度增高的阴影。皮下组织和肌肉间正常光滑分界线变得粗糙、模糊不清，可以存在密度增高的条形阴影，特别是皮下脂肪层呈网状结构，其表现越粗大，越明显，其深层就是脓肿所在。当骨质破坏，骨膜发生变化时，软组织表现渐渐消退，甚至消失。10一14天后骨质炎症渗出、充血，骨骼阴影变模糊，有如烟雾掩盖，随后骨质出现斑点状脱钙，骨质疏松，骨小梁可变模糊，甚至破坏消失，系局部充血，干骺端吸收和坏死所致。断层照片上的变化出现要早。

 

　　骨膜反应常是首先出现的X线表现，可持续较久，不与下方皮质融合，局限性小化脓灶形成，感染部位出现一个或数个骨破坏区，为干骺端不规则的溶骨性病灶，边界不清。当病灶穿过骨皮质进入骨膜下，可引起骨膜增生，呈葱皮样、花边样外观，并有密度不均、边缘不整的致密新生骨。浓密的骨膜、新生骨围绕骨干的全部或大部，形成骨包壳。当骨组织坏死，死骨形成后。死骨的大小不同，因受累皮质的范围而异，多数为大块死骨，X线表现为骨干或干骺端皮质部位高密度致密阴影，严重者全部骨干都可成为死骨，且易发生病理性骨折。当干骺端位于关节囊内时，则脓肿可穿过干骺端骨皮质进入关节，形成化脓性关节炎，出现相应的表现。

 

　　(2)CI检查：CT表现的病理基础与其X线表现相同，X线片所能观察到的现象CT上均可见，而且更加敏感和细致，可以轻易发现骨内小的侵蚀破坏，但空间分辨率稍差，对于急性化脓性骨髓炎早期表现的骨膜反应，常难以发现。

 

　　软组织因充血、水肿，密度较正常略低，肌束之间的脂肪层和筋膜间隙的界限，肌束和皮下脂肪间的界限消失，相互间被毛发蓬松状的软组织密度影所代替，并有软组织脓肿的典型表现。C'l-’可区分骨松质和密质骨的破坏，骨松质破坏的早期表现为：局部的骨小梁稀疏，骨小梁破坏区的骨髓被病理组织取代，其C'l’值在软组织范围内，以后发展为斑片状或大片骨松质缺损，密质骨破坏的表现为骨皮质内出现小的透亮区，此为扩大的哈佛管，随后表现为骨皮质内外表面的不规则虫蚀样改变，骨皮质因内外面的侵蚀，破坏而变薄，甚至全层骨皮质缺损。骨坏死灶显示为孤立的密度增高影，与周围组织边界清楚。cq、检查还可直接测量骨髓腔的密度改变，显示新骨形成，并明确病变范围。早期即可发现化脓性骨髓炎的髓腔密度增高及软组织的变化，进行炎症定位。

 

　　(3)放射性核素扫描：骨显像常在24小时内出现阳性，明显早于X线的表现。对早期诊断、早期治疗及穿刺定位很有价值。HaOjipavIon等报告103例从3个月至8l岁的急性骨髓炎患者，骨显像灵敏度为86％，X线检查仅为25％，二者的特异性分别为98％和96％，正确性分别为94％和78％。少数病人24小时内阴性，于48小时及72小时再显像常有帮助，6个月以内的小儿及老年人显像的灵敏度较低，治疗后灵敏度也降低。

 

　　急性骨髓炎的骨影像特点是：①三相影像上皆在骨病区有较局限的放射性增高：②24小时内病变处骨／软组织放射性比值随时间上升；③疾病早期可出现放射性缺损，是由于局部压力增高使血流降低或血栓形成所致，一般很快转为放射性增高。对于病变早期骨骼已丧失血供，X线仍可显示骨结构正常，放射性核素扫描表现为某段骨组织不显影，说明该段骨组织已坏死，是进行血管吻合术或死骨刮除术的指征，还可用于观察治疗后的死骨是否复活。对于较小的坏死病灶，利用针孑L准直器显像或断层显像，有可能在放射性增高区中发现坏死骨的放射性降低影像，对于早期发现骨坏死很有意义。骨显像不宜用于观察疗效，因为骨愈合本身伴放射性增高。但若放射性有所下降，表明有明显疗效。

 

　　(4)MRI：在确定骨髓炎和软组织感染方面，MRI明显优于x线和CT‘检查，易于区分髓腔内的炎性浸润与正常黄骨髓．因此，可确定骨质破坏前的早期感染，T1w1破坏表现为低或中等信号，与高信号的骨髓脂肪形成鲜明的对比，T：WI对确定脓肿很有价值，病灶的液体成分如脓肿和出血为高信号，死骨呈低信号，其周围组织呈高信号。骨膜反应表现为与骨皮质相平行的细线状高信号，外缘为骨膜骨化的低信号，周围高信号为相邻软组织广泛水肿。

 

　　3．诊断与鉴别诊断  根据病前有感染史，临床表现，化验检查，影像学检查，可初步诊断；局部分层穿刺及血培养，具有诊断价值。早期诊断需与软组织深部脓肿、蜂窝织炎、风湿性关节炎和化脓性关节炎等鉴别。X线片的早期改变易与骨肿瘤混淆，需临床、影像、病理三者结合，综合分析给予判断。

 

　　(1)软组织炎症：早期急性血源性骨髓炎与早期蜂窝织炎、丹毒等软组织炎症不易鉴别。这是急性血源性骨髓炎早期延误诊断，失去最有效的治疗时机，以致发展成慢性骨髓炎的主要原因。鉴别的主要依据是：①急性血源性骨髓炎最早期，全身中毒症状严重，局部疼痛剧烈；红、肿则较轻，压痛深在。软组织炎症则相反，全身中毒症状不严重；而局部红、肿明显，压痛浅；②蜂窝织炎、丹毒等多系链球菌感染所致，蜂窝织炎较早形成软组织脓肿可协助鉴别；对青霉素等抗生素治疗敏感，早期用大量抗生素较易控制全身及局部症状。③病变部位的局部症状能协助鉴别诊断。早期急性血源性骨髓炎常发生在长骨干骺端，而软组织炎症则常不局限于干骺端处；④正确判断局部分层穿刺的时机很重要。若病人全身症状严重，局部有剧痛和深压痛而红肿不明显，经大剂量抗生素治疗2—3天无明显好转，急性骨髓炎的可能性很大，应及时进行穿刺。两者辨别有困难时，为了避免将软组织感染经穿刺针带入骨髓腔，可在局部作小切口直达骨膜，若骨膜充血水肿增厚，则为化脓性骨髓炎。进一步作骨穿刺或钻孔；⑤放射性核素咖’锝扫描对协助早期鉴别诊断有帮助，但偶然亦有假阳性者。

 

　　(2)急性风湿热：一般认为是甲族乙型溶血性链球菌感染后，人体发生变态反应或免疫反应引起的一种全身变态反应性结缔组织病。主要侵犯心脏及关节，其次累及皮肤、血管和浆膜等。具有反复发作的倾向。发病前1～4周常有链球菌感染病史，如稿桃腺炎、咽峡炎等。发病多数较急，也可较缓慢。几乎所有病人都有不同程度的心肌炎。

 

　　全身症状表现较轻，白细胞计数增高，以单核为主，总数少于化脓性骨髓炎者。典型的风湿性关节炎的特点为：①多发性：常同时侵犯多个关节呈对称性，局部红、肿、热、痛及压痛位于关节而不在骨的干骺端；②常侵犯大关节：如膝、髋、肘、肩关节；③游走性：一个关节炎症消退后另一个关节接着发病；④炎症消退后，关节功能完全恢复正常。

 

　　(3)化脓性关节炎：起病急，全身症状明显，常有畏寒、高热、脉速。特点为：①迅速出现关节肿胀和积液，关节穿刺可吸出炎性渗出液；②红、肿、热、痛及压痛在整个关节而不在骨的干骺端；③早期关节活动障碍，关节各方向活动均引起疼痛加剧。

 

　　(4)恶性骨肿瘤：恶性骨肿瘤，特别是尤文(Ewing)肉瘤，有时也有发热、白细’胞增多、葱皮样骨膜下新骨形成等现象，但全身症状不及骨髓炎剧烈，需与急性骨髓炎鉴别。与恶性骨肿瘤的鉴别要点：①局部迅速增大；②有明显夜间痛；③皮肤不红，表面有怒张血管；④有时局部有血管搏动感；⑤早期一般不影响关节功能；⑥尤文(Ewing)肉瘤常发生于长管状骨的骨干，范围较广。⑦X线片上，初期主要显示骨质破坏与溶解，髓腔扩大，骨皮质有虫蚀现象，很快自骨内向周围穿破骨皮质，形成软组织肿瘤阴影，逐渐出现骨膜反应，新生骨常呈葱皮样改变，亦可呈日光放射样。早期可见Codman三角；⑧局部穿刺吸取活体组织检查可协助鉴别诊断。

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