脊柱结核

　　临床表现本病进程较缓慢，早期常不被重视而误诊，有的直到发现寒性脓肿甚至有截瘫症状才来就诊。

　　1．全身症状早期症状很轻微且进展缓慢，常不引起注意，常有低热、全身不适、倦怠、无力、食欲不振、心悸、月经不调等轻度中毒和自主神经功能紊乱的症状。发热多在午后低热，次日晨降至正常。儿童常有性情急躁，不好嬉耍和夜啼等。有混合感染或多发活动性病变时可以有高热现象。

　　2．局部症状

　　疼痛早期出现局部疼痛，活动后明显，可以局限在背部和沿脊神经放射，多为轻微钝痛，休息可缓解，受累椎体棘突有压痛、叩击痛。寒性脓肿和畸形有的出现寒性脓肿包括脊柱畸形症状，多以后凸最常见，系因病变椎体受压迫而成病理性楔形压缩骨折所致。

　　3．异常姿势  由于疼痛致腰背肌肉痉挛，可出现腰部僵直及腰椎活动受限。因病变部位不同，病人姿态各异，颈椎结核常有斜颈畸形、头前倾、颈短缩，用双手扶下颌。胸腰段或腰椎结核的病人在站立和走路时，双手扶腰，尽量使头与躯干向后倾斜，使重心后移，以减轻体重对病椎体的压迫，拾物试验阳性，即病人从地上拾物时不是弯腰而是尽量屈髋屈膝，挺腰下蹲，一手撑住大腿前部，另一手去拾地上的东西。

　　4．截瘫表现胸椎结核常有与病变节段一致的束带感，系神经根受刺激所致，严重者，随后出现截瘫现象，一般是先出现运动功能障碍，痉挛性瘫痪的病人走路时是痉挛性步态或剪刀步态。下肢发硬，颤抖无力，容易跌倒。弛缓性是由于超前遏制的影响，腰膨大内的反射弧暂时丧失功能，表现为下肢无力，易跌倒。待日后超前遏制影响消失后，也可成为痉挛性瘫痪。而有时椎体病变使脊髓受损害，导致反射弧的功能障碍，也可发生弛缓性瘫痪，高位截瘫的病人，不但上肢瘫痪，呼吸也可受累，导致呼吸困难，咳嗽不利易引起窒息或发生肺部合并症。感觉功能障碍出现较晚，大小便功能障碍最迟出现，早期是排尿困难，发生尿闭，膀胱的反射功能恢复后可出现小便失禁。大便功能障碍最初为便秘和腹胀，也可有失控现象。自主神经功能障碍表现在早期截瘫平面以下，皮肤干燥无汗。截瘫恢复后排汗功能随之恢复，到晚期即使截瘫不恢复，截瘫平面以下也会出现反射性排汗。

　　5．实验室检查血沉常常加快，是估计病变活动程度和指导治疗的主要指标。部分病人出现贫血和低蛋白血症，白细胞计数正常或稍高，中性粒细胞一般也不高。穿刺活检对确定诊断有重要价值，但取材少时诊断困难。结核杆菌培养约需3～6周，脓液的阳性率为70％左右，肉芽组织和干酪样物质次之，关节液和死骨最低。结核菌素试验对成人一般无诊断价值，而对于儿童临床意义较大。

　　6．影像学检查

　　(1)X线检查：一般在发病后数月到1年方有阳性表现：

　　1)边缘型：病灶的骨破坏开始位于椎体的上下缘，为局限性破坏，局部多无死骨，而后向椎体中央扩散；

　　2)中央型：病灶初期在X线片上不易发现，可行断层摄片，开始表现为局部骨小梁模糊，磨砂玻璃样病变，面积小，边缘模糊，随之椎体中央可出现空洞，有时限于一个椎体内，有时跨越椎间盘累及两个相邻椎体，该椎间隙随之变窄，空洞内可有死骨，大小不等，形态不规则；

　　3)骨膜下型：病灶多表现为一个或数个椎体前方的凹陷状骨缺损。累及相邻的几个椎体时，椎体塌陷后可见到椎体前缘楔形变形，该段脊柱呈后凸畸形，相应椎间隙变窄，而椎弓和附件一般很少受累。另外还可见到椎旁软组织改变，如腰大肌阴影增宽伴有胸椎椎旁脓肿，颈椎侧位片则可见气管受压前移的表现。

　　随着病变逐渐恢复，可以有新骨生成，椎体边缘出现硬化，有人将此作为判定病变是否处于活动期的标志。当椎体皮质轮廓模糊或骨质疏松时，病变处于活动期，当椎体间发生骨性融合及有骨桥形成或椎体边缘硬化并伴有椎间隙狭窄时，则病变处于非活动期；当椎体边缘出现硬化，但无椎间隙狭窄时应为可疑活动期。

　　(2)B超：可用于诊断脊柱结核合并椎旁或腰大肌脓肿。

　　(3)CT、MRI和核素扫描：敏感性较高，可在早期发现较小的病灶，并了解脊柱椎管受侵犯的程度和范围，对于死骨和脓肿的定位具有很高的指导价值。

　　7．诊断和鉴别诊断根据临床表现，实验室检查及影像学表现诊断多无困难，但有些病例则很不典型，应与下列疾病鉴别：

　　(1)脊柱化脓性骨髓炎：

　　1)发病急，进展快，常有明确的发病日期；

　　2)多有高热，腰背部或颈项部剧痛与白细胞增多表现，但在亚急性与慢性多无高热，与结核难鉴别；

　　3)X线可辅助鉴别。

　　(2)枢椎自发性脱位：

　　1)常有上呼吸道、寰椎椎体附近淋巴结感染病史；

　　2)典型临床表现为头颈部倾斜，颈部疼痛僵直，枕大神经痛等；

　　3)X线片及动力位X线片表现为：枢椎齿状突与寰椎两侧块间距不对称。

　　(3)脊柱肿瘤：

　　1)多是脊柱转移性肿瘤，尤其前列腺癌、乳腺癌、甲状腺癌、肺癌、肾癌是亲骨性肿瘤，易发生骨转移；

　　2)年龄多在40岁以上，多数可找到原发病灶；

　　3)疼痛为持续性，伴有夜间痛；

　　4)有肢体功能障碍，压迫症状和恶液质。

　　(4)强直性脊柱炎：

　　1)多发生于16—30岁青年男性：

　　2)发病缓慢，病程长，伴有食欲减退，乏力低热、消瘦、贫血等全身症状：

　　3)病变从骶髂关节开始，逐渐累及脊柱，以疼痛、发僵表现为主；

　　4)HLA—B27阳性：

　　5)X线表现脊柱可见骨质疏松，小关节模糊，骨桥形成。