髋关节结核

　　诊断与鉴别诊断髋关节结核多发生于儿童与青少年，具有典型的症状和体征、具备X线表现时诊断不难，但早期的单纯滑膜结核或髋关节结核因症状和体征较少，诊断有一定的难度。

　　1．诊断一般均具有骨外结核患病史，或较密切的接触史，部分病例同时患有其他系统的结核病。

　　(1)症状和体征髋关节结核和其他结核一样是一种慢性消耗性疾病，病程长，多表现有消瘦、发热、盗汗、食欲减退并常有夜啼，化验检查一般可有贫血、血沉增快的表现。多数情况下，起病较慢，尤其在单纯骨结核和单纯滑膜结核时症状较轻，虽有髋部痛，但一经休息即可缓解。少数情况下发病，疼痛较剧烈。由于解剖学的原因髋膝关节分别受到，闭孔神经前后支的支配，加之小儿神经系统发育不成熟，对疼痛来源定位分辨不清，所以患儿往往主诉膝关节痛，而不说髋部疼痛。如忽视对髋关节的检查，很可能造成误诊，而延误治疗。

　　各种类型的髋关节结核，均有不同程度的功能受限，特别是伸髋及内外旋功能障碍，早期即可出现。Thomas试验、4字试验、叩击试验为阳性体征。俯卧位检查，注意双侧臀部是否对称，如发现病侧有臀部隆起，则表示该侧有脓肿或股骨头后脱位。还要注意双侧臀皱襞是否对称，若一侧变浅，消失或上移，则说明该侧髋关节，已有屈曲挛缩畸形或髋关节脱位，正常髋关节有10。的后伸，髋关节结核时后伸消失，即在做后伸试验时，臀部也被抬起。

　　(2)X线表现对早期诊断髋关节结核有重要价值，一般应拍骨盆正位片，双侧对比，可以发现较轻微的变化，但是X线表现往往较临床要迟，所以，X线表现不典型时，也不能排除髋关节结核的可能。

　　单纯滑膜结核时，髋关节X线表现为：

　　A．病侧髂骨、股骨上段有骨质疏松，骨小梁变细，骨皮质变薄；

　　B．患侧闭孔变小；

　　C．滑膜与关节囊肿胀，关节间隙增宽或变窄。

　　X线表现不明显的病例，可做断层摄影。依照软骨面破坏程度不同，可区别早期和晚期髋关节结核，主要观察股骨头的轮廓、密度及软骨下骨板的情况，如果股骨头破坏，软骨下骨板完全模糊，表示软骨面游离，是晚期全关节结核的表现，否则为早期改变。关节破坏严重的，可见病理性脱位，关节强直，晚期髋关节结核脓肿内可见钙化，如果合并感染时间较长，可显示骨硬化。依据病史、临床表现、X线检查一般可做出诊断。

　　(3)结核菌素试验：对于5岁以下儿童临床意义较大。先以l：10000低浓度溶液如为阴性，可换用l：1000的溶液进行复试。阴性结果可排除结核，而阳性结果在诊断中只有参考作用。对成人一般无诊断价值，但出现强阳性反应时，应给予足够重视。

　　(4)病理检查：穿刺活检对确定诊断有重要价值。对穿刺的脓液分析，同时做细菌涂片抗酸染色，其特异性会更高。但取材少时诊断困难。对早期病例，经上诉检查后仍不能确诊，可在试验治疗的基础上，做手术探查及病理检查，同时进行病灶清除术治疗。

　　2．鉴别诊断  主要应与三大部分进行鉴别：①髋关节附近病变；②关节内病变；③肿瘤性病变。

　　(1)髋关节附近病变：比如腰大肌寒性脓肿、腰大肌脓肿、大粗隆结核、深部脓肿等均需与髋关节结核作鉴别，这些疾病各有其特点，主要鉴别点是X线检查髋臼与股骨头无改变，关节囊无肿胀。

　　(2)关节内病变：①化脓性关节炎：多数发热急骤．寒战高热，白细胞增多明显，有核左移。下肢处于外展外旋位以相对增加髋关节的容积，降低关节内压力而缓解疼痛。对于慢性低毒性细菌感染或经治疗的化脓性髋关节炎鉴别困难时，往往要关节穿刺，病理检查来确诊。②强直性脊柱炎：好发于男性青壮年，先侵犯两侧骶髂关节和髋关节，以后发展到脊柱，早期可有全身不适、乏力、消瘦、低热等症状，患关节疼痛、僵硬、以晨起最明显，早期关节活动明显受限，各方向均可引起疼痛，’Fhomas试验阴性，白细胞正常，血沉加快，类风湿因子阳性，X线检查早期可见软组织阴影增宽，骨质疏松，正常骨小梁结构消失，以后关节软骨下囊性变，骨组织呈磨砂玻璃样改变。因关节软骨破坏致使关节间隙狭窄。晚期关节间隙逐渐消失，出现骨性强直。③儿童股骨头缺血性坏死(Pertlles病)：多发生于3～12岁的儿童，男孩较多，一般情况好，无结核中毒症状，化验检查正常，’Fhomas试验阴性，关节无肿胀，X线检查显示股骨头密度不均，致密、变扃。关节间隙增宽，股骨头骨骺呈碎裂状，股骨颈上端增宽，而近端有囊性变，髋关节呈半脱位。④一过性滑膜炎：可见于8岁以下儿童，常诉髋痛而不能行走，患儿可有近期上感冒病史，无明显全身症状，患髋有轻度活动受限，及髋关节前方较对侧稍饱满，经磺胺药物及抗生素治疗3～4周可治愈。

　　3．肿瘤性病变髋臼及股骨上端的软骨肉瘤的钙化影应与寒性脓肿的钙化鉴别；骨髓瘤、纤维肉瘤、巨细胞瘤、转移瘤、股骨颈骨囊肿，应与没有死骨形成的中心性骨结核和囊肿性骨结核相鉴别。