结核性骨坏死

　　(一)骨关节结核

　　1．临床表现骨与关节结核是慢性病，发病隐渐，缓慢。起病之初，有低热、盗汗、倦怠、食欲不振、贫血和体重减轻。患儿熟睡后，肌肉的保护性痉挛消失，因受累关节的活动而产生疼痛，致使病儿从熟睡中痛醒而啼哭，即夜啼现象。骨与关节结核多为单发，很少多发，病人可同时患有肺、胸膜或淋巴腺结核。如发现局部淋巴结有结核病变，将是诊断骨与关节结核的有力佐证。

　　浅表关节早期常有轻度肿胀，疼痛和压痛。深部关节和脊柱压痛不明显，须与健侧对比或仔细鉴别，才能发现。稍晚关节呈梭形肿胀，功能障碍和肌萎缩，脓肿常局限于病灶附近，一般没有红、热，故称冷脓肿或寒性脓肿。寒性脓肿自行破溃，或因切开引流而形成窦道。病变活跃时，窦道内分泌物较多，肉芽水肿，脓液稀薄，可有干酪样碎块或死骨碎片流出，当病变趋于静止时，窦道分泌物减少，周围肉芽组织新鲜，窦道有可能愈合。关节活动的受限程度与病变阶段有关。关节内病变，各方向活动都有不同程度的受限，而关节旁的病变如椎旁脓肿，只能使关节某一方向的活动受限，其他方向的活动则较轻微。

　　2．合并症

　　(1)混合感染：骨与关节结核病灶产生的脓液较多时，可形成窦道或内瘘，这时一般的化脓性细菌可沿窦道或内瘘，逆行至骨与关节病灶中，使单纯的结核杆菌感染演变成为各种细菌的混合感染。混合感染的长期存在，可导致全身虚弱，内脏淀粉样变性，肝、肾功能障碍和局部骨质硬化，增加治疗的困难。单纯滑膜结核很少发生破溃而形成窦道，早期全关节结核而引起流脓的窦道也很少见。窦道形成多见于单纯骨结核和晚期的全关节结核。

　　(2)畸形和强直：晚期全关节结核可因关节结构的严重破坏而继发病理性脱位或半脱位，或因保护性肌肉痉挛，使受累关节长期处于非功能位，产生各种畸形，如髋关节多见屈曲、内收、内旋畸形。此外，病儿因骨骺破坏而引起生长紊乱，致患肢短缩，或发生内翻或外翻畸形。骨与关节结核与化脓性炎症不同，结核性脓液中溶软骨酶较少，受累关节如果不发生混合感染一般不易发生骨性强直，而是纤维性强直。

　　(3)脊髓或神经根受压：脊柱结核所产生的脓液、干酪样物质或肉芽组织坏死间盘及死骨，都可压迫脊髓，造成截瘫。由于椎体严重破坏，椎体塌陷后形成后突畸形，严重的后突畸形和增厚的硬膜可使该处脊髓紧张，发生晚发性截瘫。腰椎结核病变产物可压迫神经根，引起坐骨神经症状。颈胸椎结核压迫神经根引起相应平面的根性反射痛。

　　3．影像学检查

　　(1)X线检查：是诊断骨关节结核的重要手段之一，它不但能确定病变的部位和程度，且能明确病变的性质和病理改变。对早期诊断和指导治疗都有重要的意义。骨关节结核的初期，局部骨质疏松，关节间隙或椎间隙狭窄模糊，继而骨质局部骨纹理结构紊乱，密度减低，边界模糊不清。松质骨结核的一般表现为周围骨质疏松，而没有明显的增生，管状骨尤其是手足的短管状骨结核在骨质破坏的同时有骨膜增生。病变靠近边缘，骨纹理结构紊乱发展为溶骨破坏，在X线片上呈现磨砂玻璃样改变，病变位于中心，在破坏区内有时可见到半溶骨的条块状密度增高的死骨阴影。死骨并不常见，常于晚期出现在大的破坏区内，死骨片一般较小，不会形成像化脓性骨髓炎那样的大块死骨。

　　病变处于进展期时，病灶周边境界一般表现模糊不清，而且周围骨质一般无明显密度增高的增生阴影。病变停止发展处于稳定期后，破坏区的界限比较清晰，但仍无明显的骨质增生，在治好修复期，境界清晰并有明显的密度增高硬化现象。脊柱结核除椎体和椎间隙改变外，还可以看到脓肿的阴影大多位于椎旁。

　　(2)CT检查：对于脊柱结核，CT较一般的X线检查更具有优越性，不仅可以发现椎体椎间盘以及附件的改变，还可发现周围软组织的改变，从而确切定位，为手术提供依据。

　　4．实验室检查

　　(})血沉：常加快，是结核病活动期的一种表现，是估计病变活动程度和指导治疗的主要指标。

　　(2)部分病人出现贫血和低蛋白血症，白细胞计数正常或稍高，中性粒细胞一般也不高。

　　(3)结核杆菌培养：约需3～6周，脓液的阳性率为70％左右，肉芽组织和干酪样物质次之，关节液和死骨很低。

　　(4)结核菌素试验：对于5岁以下儿童临床意义较大。对成人一般无诊断价值，但出现强阳性反应时，应给予足够重视。

　　(5)动物接种：结核性脓液进行动物接种，对诊断有帮助，但方法复杂，费用较大，历时较长约6～7周。

　　(6)病理检查：穿刺活检对确定诊断有重要价值，阳性率在70％～80％之间。同时做抗酸染色，其特异性会更高。但取材少时诊断困难。

　　5．诊断与鉴别诊断  根据病史、临床表现、X线检查、CT检查和实验室检查，除单纯滑膜结核外，一般都能做出正确诊断，单纯滑膜结核的确诊还需要依靠细菌学和病理学检查。本病须与下列疾病鉴别：

　　(1)类风湿性关节炎：本病好发于22～50岁的女性，常侵犯多数关节如肘、腕、膝、踝等而且好发于手足的小关节，尤其是掌指关节和近侧指间关节，常为对称性。血清类风湿因子可以为阳性。

　　(2)强直性脊柱炎：①多发生于16～30岁青年男性；②发病缓慢，病程长，伴有食欲减退，乏力低热，消瘦，贫血等全身症状；③病变从骶髂关节开始，逐渐累及脊柱，以疼痛、发僵表现为主；④HLA—B27阳性；⑤X线表现脊柱可见骨质疏松，小关节模糊，骨桥形成竹节样改变。

　　(3)化脓性关节炎；关节软骨下骨结核穿入关节内，常有急性症状，易误诊为急性化脓性关节炎。另一方面，慢性或亚急性化脓性关节炎有时也易误诊为骨关节结核，关节穿刺液的细菌学检查有助于诊断。

　　(4)化脓性骨髓炎：慢性化脓性骨髓炎无论在骨干、骨端及椎体，都不易与骨结核鉴别，有时需要靠细菌学和病理学检查。

　　(5)骨肿瘤：骨干结核须与尤文肉瘤鉴别。椎体中心性结核要与转移或网织细胞肉瘤鉴别，掌指骨骨结核要与内生软骨瘤相鉴别。

　　(6)色素性绒毛结节滑膜炎：多发生于膝关节，发展非常缓慢，体温血沉正常。受累关节肿胀，积液，穿刺液呈咖啡色，关节功能受限较少，一般活动不痛，沿关节周围可触及不规则结节状物，压痛不重，病理活组织检查可以确诊。

　　(7)夏柯(Charcot)关节病：又称神经性关节病，上肢病变多继发于脊髓空洞症，下肢病变多继发于脊髓结核或脊膜膨出征。受累关节明显肿胀，但无疼痛，且活动受限不明显。关节穿刺液为血性，仔细检查可发现知觉和腱反射减退或消失。X线片所示关节骨质破碎严重，破碎的游离碎骨片密度增高。另一个特点是患者症状与体征不相符。