特殊部位的化脓性骨髓炎

　　1．髂骨化脓性骨髓炎

 

　　(1)临床表现：临床表现分全身及局部，发病急，有严重的败血症症状。幼年型全身和局部症状都较重。成年型较轻。寒战，高热可达40℃左右。髋、臀部常有肿胀和剧烈跳痛，并常在臀部和髂窝处有窦道。当合并化脓性髋关节炎时，出现髋部疼痛，尤其负重步行时加重，跛行，患髋功能障碍等症状。也有合并化脓性骶髂关节炎者。

 

　　(2)影像学检查：早期除骨质疏松外，无任何特殊X线表现，约在发病后4周左右看到骨质破坏。最早在髋臼邻近及髂骨边缘部。表现为骨质疏松与致密相问的蜂窝状及斑点状阴影。

 

　　A．因髂骨扁平，其皮质甚薄，内外有两层骨膜，并有较厚肌肉附着，血运丰富，病变容易扩散而造成骨质穿孔；

 

　　B．其周围有骨硬化现象，有时可见小块死骨阴影，病变邻近髋关节者可侵犯关节，形成化脓性关节炎；

 

　　C．邻近骶髂关节的病变也易使该关节受累。

 

　　(3)诊断：急性髂骨化脓性骨髓炎发病急骤，有严重的败血症症状，全身及局部症状均较重。病人可有寒战，高热可达40℃左右。髋、臀部有肿胀及剧烈疼痛，髂骨有明显压疼。白细胞总数及中性分类明显增高。在压痛点明显处骨膜下穿刺可抽出脓液。髂骨慢性化脓性骨髓炎可形成长期不愈的窦道，X线可见骨破坏，为蜂窝状及斑点状阴影，也可出现骨质穿孔及骨硬化现象。病变侵犯髋关节时可表现出化脓性炎症的征象。

 

　　(4)鉴别诊断：

 

　　1)髂窝脓肿：髂窝脓肿是髂窝淋巴结及其周围的疏松结缔组织发生感染，脓液向后穿破髂腰筋膜所致。主要为血行感染，致病菌多为大肠杆菌，由会阴部、肛门、髂窝附近的脏器感染经淋巴管扩散所致。病人起病急，往往有畏寒、发热等全身症状。可有腹股沟上方疼痛、行走困难、髋关节屈曲并出现髂窝部饱满，可触及长圆形肿块，压疼明显，伸髋时疼痛加重。本病疼痛及肿块局限在腹股沟上方髂窝部，而髂骨始终没有压痛。髂窝脓肿穿刺检查时可在髂窝部抽出脓液，而髂骨化脓性骨髓炎在骨膜下抽出脓液。X线照片检查前者无阳性发现而后者可有骨质破坏。

 

　　2)化脓性髋关节炎：髋关节化脓性关节炎常常起病急骤，患者可出现高热、寒战、白细胞总数及中性分类增高等全身表现。伴随这些症状最早出现患髋疼痛、屈曲、下肢呈外展、外旋畸形。检查病人可发现患肢屈、伸及内、外旋运动受限，纵向叩击痛阳性，Thomas征阳性，而急性髂骨化脓性骨髓炎时疼痛主要部位在髂骨，髋关节量表现轻度屈曲畸形，是由于炎症刺激周围软组织，引起肌肉痉挛的结果。X线照片早期可见关节囊阴影增宽，以后随着关节软骨的破坏，可见髋关节间隙变窄。作关节穿刺可确定诊断。

 

　　3)髂骨恶性肿瘤：不论是原发的或转移的髂骨恶性肿瘤与髂骨急性化脓性骨髓炎不易鉴别。前者起病比较缓慢，多数无畏寒、高热，早期疼痛也不严重，晚期疼痛剧烈，尤以夜间为甚。可在髂骨的病变部位发现实质性肿块，轻微压痛，皮温不高，无红肿，无波动，X线照片表现为溶骨性改变，骨质破坏可为斑点状、虫蚀样、边缘模糊不清的病灶，病变区骨松质结构模糊，也可表现为穿凿样骨质破坏，或大块骨完全溶解消失，无边缘致密硬化现象。也偶有侵犯骨膜同时有大量骨膜新生骨形成者，有时也可呈无结构的均匀硬化，骨纹理变粗致密如大理石状。病变一般不侵犯关节。穿刺活检多为血性或炎性渗出液。实验检查碱性磷酸酶升高。

 

　　2．指(趾)骨化脓性骨髓炎

 

　　(1)临床表现与诊断：病人全身症状多轻微，而局部症状较明显。急性期以局部红、肿、热、痛及功能障碍为主要临床表现，晚期除手指肿胀、微痛或无疼痛外，可有窦道形成。感染的伤口长期不愈，肉芽组织外翻，有很薄的脓性分泌物。

 

　　(2)X线检查早期因充血而导致非常明显的骨质疏松，周围软组织肿胀，以后则出现骨破坏，骨质呈虫蛀样改变，可见骨膜反应性增生，可有碎片状或小片状死骨。在骨破坏的同时，病变周围显示骨质硬化，增生现象。

 

　　3．跟骨化脓性骨髓炎

 

　　病变主要表现为跟骨骨松质的破坏和增生，而骨皮质的破坏一般较轻。由于跟骨骨膜与骨质的附着非常坚实，所以脓液不易掀起骨膜，进一步形成死骨和包壳，而多表现为骨破坏后的硬化增生。脓液穿破后向软组织中扩散。通常在跟骨内侧或外侧形成窦道。反之，窦道E1周围软组织瘢痕化，并与跟骨紧密粘连。

 

　　4．髌骨骨髓炎

 

　　临床表现：起病急，有全身中毒症状，膝关节前面疼痛，髌骨前方肿胀，边界不清，肤色潮红似局部蜂窝织炎，但胭窝不肿；髌骨前方明显压痛；浮髌试验阴性；X线片早期显示髌骨骨质疏松，晚期可见到小死骨形成。

 

　　5．股骨头骨骺骨髓炎

 

　　股骨头骨骺骨髓炎较少，Green(1981)报道8例原发亚急性骨骺骨髓炎；Rosenbaum(1985)报道d,JL急性骨骺骨髓炎9例；Sorensen(1988)报道d,JL原发骨骺骨髓炎3例。

 

　　新生儿4个月内骺板未成熟，骺板血运屏障没有形成，干骺端与股骨头骨骺有交通血管。0gden指出婴儿初生时股骨上端血循环主要是后上方血管经过股骨头软骨内的纤维脂肪结构称为软斑，进入股骨头软骨。因此4个月以内新生儿，当细菌经血循环到达股骨上端干骺端时，即可经过上述途径进入股骨头骨骺，形成股骨头骨骺骨髓炎。首先在软骨管内形成脓肿，破坏问叶组织，然后累及周围透明软骨并侵袭骺板，骨骺和骺板破坏，使股骨头、股骨颈坏死或消失。股骨头骨骺骨髓炎有时与股骨干骺端骨髓炎症状相似，应注意鉴别。

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