特殊部位的化脓性骨髓炎

　　1．髂骨化脓件骨髓炎(1)髂骨急性化脓性骨髓炎的治疗：早期治疗应根据致病菌种类及药物敏感试验结果，全身应用大剂量敏感的抗生素。同时，给予制动及全身支持疗法，如输血、输液及高蛋白、高维生素营养。如脓肿已经形成，若脓肿较小可穿刺抽出脓液，生理盐水反复冲洗，注入敏感的抗生素；脓肿较大者，单纯穿刺抽脓引流不彻底，应及时作切开引流术。

　　髂骨急性化脓性骨髓炎切开引流术的操作步骤：

　　1)切口起自髂嵴最高点沿髂嵴方向切至髂前上棘。将阔筋膜张肌及臀中肌自其止点处切断，再自髂骨外板作骨膜下剥离。若病变部位已有穿孔，骨膜下脓肿已形成，此时则有大量脓液流出，应彻底吸引，并彻底清除蜂窝状骨腔的脓液及坏死组织。若病灶仍局限在髂骨内外板之间的骨松质内，可用骨钻钻孔，找出病灶所在，尔后开窗清除病灶，用生理盐水冲洗干净，并作引流。

　　2)对病变已经侵犯髂嵴后部和盆腔者，可将切口向髂后上棘方向延长，并将腹壁肌肉在髂嵴上的起点切断，进行骨膜下剥离，吸出盆腔脓液，并彻底清除坏死组织。生理盐水反复冲洗后，进行引流。

　　3)病灶彻底清除，生理盐水冲洗干净后可放人敏感的抗生素。其引流方法有二：

　　①在髂骨内外板各放置一个橡皮管或烟卷引流物，切口中部予以缝合。②在髂骨内、外板前后各放置一根橡皮管，前方管作为冲洗管，可用生理盐水冲洗，注入敏感之抗生素，后方管接负压吸引瓶。将伤口缝合，作闭合性持续冲洗一吸引疗法。

　　4)术后继续应用敏感的抗生素全身治疗，定期更换敷料，保持引流通畅。

　　(2)髂骨慢性化脓性骨髓炎的治疗：髂骨慢性化脓性骨髓炎已有窦道形成长期不愈者，常常需要手术治疗。如果病灶局限且在非负重的髂骨翼，可将破坏部分作彻底切除，尽可能一次消灭死腔。如果病变范围较大或在重要部位，如髋臼附近，可行病灶清除术。

　　如合并化脓性髋关节、骶髂关节炎者应同时予以清除病灶。

　　髂骨慢性化脓性骨髓炎病灶清除术的操作步骤：    ．1)切口自髂后上棘沿髂嵴方向切到髂前上棘，切断臀肌和阔筋膜张肌在髂嵴上的起点进行骨膜下剥离到髋臼缘上部。必要时也可将缝匠肌和股直肌分别自髂前上棘和髂前下棘起点处切断。然后以同样方法将附着在髂骨内板上的肌肉剥离。

　　2)将髂骨内外板两侧肌肉牵开，充分显露髂骨翼，沿正常骨与病骨交界线，用骨刀将病骨凿开，并彻底清除脓液，坏死组织及肉芽组织，摘除死骨，周围软组织的瘢痕及窦道一并切除。如有多个病灶可予以打通。清除彻底后可见新鲜的，渗血良好的正常髂骨。用生理盐水反复冲洗创口，并彻底止血。根据病变范围、程度，可采用以下措施：

　　①病变范围相对局限，感染基本控制可放人敏感抗生素一期缝合切口。②单一孤立病灶，周围已硬化，可行部分髂骨切除。③病变范围广，术后复发可能性较大者可放置引流管行闭合性持续冲洗一吸引疗法。

　　2．指(趾)骨化脓性骨髓炎的治疗，首先应根据细菌培养及药物敏感试验结果，全身及局部应用敏感的抗生素。急性期应及时切开引流，作指骨钻孔减压，抗生素溶液局部冲洗。指(趾)骨慢性化脓性骨髓炎根据病变的具体情况，可作病灶清除术。同时也可辅以理疗，如红外线、超短波、激光等。中药外用也能起到积极的治疗作用。对于严重感染，尤其末节感染，关节、肌腱、皮肤等组织严重破坏，手指功能完全丧失者，为解除疼痛和保留其他手指功能，在征得病人同意时可考虑作病指截除，但应慎重决定，特别是拇指感染时更要特别慎重，否则一旦失去，对全手功能影响较大。

　　3．颅骨化脓性骨髓炎急性期先用抗生素控制感染，待病变局限或局部蜂窝织炎消退后再采用外科手术治疗。如有头皮下积脓，应及时切开排脓。病变转入慢性期，应及时进行彻底的手术治疗。如延误手术，则有使感染向颅内扩散，造成硬脑膜外、硬脑膜下或脑内脓肿之可能。手术方法是彻底切除病变颅骨，将感染的颅骨和有感染性血栓形成的板障静脉全部切除，不要遗漏与原发灶不相连的继发灶，如无硬脑膜下脓肿则严禁切开硬脑膜。手术切口不一定要引流，视感染的严重程度而定。术后根据细菌的药物敏感度选用抗生素，在急性感染征象消退后，至少还应用4～6周，以减少骨髓炎不愈或复发的可能。小的颅骨缺损可不必处理，大的颅骨缺损(直径大于3cm)，应在颅骨化脓性骨髓炎治愈1年以后手术。

　　4．下颌骨化脓性骨髓炎(1)急性期：早期控制炎症，局部引流减压，全身支持疗法，增强机体抵抗能力，其方法是：

　　1)早期足量有效抗生素，控制感染；2)增强机体抵抗力，如加强营养，少量输血；3)软组织脓肿切开引流，并保持其通畅，以防再次急性发作。4)早期拔除病原牙，急性炎症消退后即应及早拔除病原牙，是缩短病程的重要措施。

　　(2)慢性期：保持引流通畅，每次换药应将引流条放置达骨面。见有游离死骨者．应予以去除。若炎症已局限，或死骨形成，应行病灶清除术和死骨摘除术。若死骨较大，在摘除死骨之前应先固定下颌骨，以防病理骨折。或已发生病理性骨折，亦应早作固定，以防畸形发生。亦可采用持续性闭合冲洗一吸引疗法。

　　5．跟骨化脓性骨髓炎实施切开引流术时，可分别选用跟骨内侧或外侧切口。但如对跟骨慢性骨髓炎行病灶清除术时，可用Gaenslens入路。步骤如下：在足跟跖面做一纵切口，与跟骨纵轴同长，向深处显露跟骨。在切口远端，把趾短屈肌和其深面的足底外侧动脉和神经向内侧牵开，保护好。由跟骨跖面纵向劈开跟骨，直达其背侧关节软骨面。此时，即可充分进行病灶清除术。手术完成后，合拢跟骨，紧密缝合软组织。由于缝合的两侧皮缘会向里卷曲，所形成的切口瘢痕位于深面，这样，在负重时就不会直接受压而引起疼痛。

　　6．髌骨骨髓炎  早期选用有效的抗生素，控制感染的扩散；必要时作髌骨钻孔引流，有死骨时应摘除。术后用皮肤牵引或石膏固定，早期操练股四头肌活动，预后良好。

　　7．股骨头骨骺骨髓炎  治疗可选用先锋霉素V，控制感染；同时下肢外展位石膏固定或外展位皮肤牵引，防止病理性脱位。髋关节穿刺有脓样液体抽出时可用生理盐水冲洗，然后注入有效的抗生素，间断输血、血浆、白蛋白等支持疗法增强抵抗力，多数患儿可恢复。亚急性或慢性期服中药，可使破坏的病灶吸收，股骨头骺恢复正常。也有股骨头过度生长变大的情况。

　　8．化脓性脊椎炎  化脓性脊椎炎临床上少见，有两种类型：一种为椎体化脓性骨髓炎，另一种为椎间隙感染。

　　(1)椎体化脓性骨髓炎：

　　1)全身支持治疗：急性期应绝对卧床休息，加强营养，及时补充液体，纠正水电紊乱，必要时少量多次输血。

　　2)对症处理：降温、止痛、镇静。

　　3)全身使用大剂量抗生素：根据菌培养结果及时调整用药。

　　4)局部制动使用石膏或石膏围腰固定，外固定时间一般不少于3个月，或至血沉恢复正常为止。

　　5)手术治疗：仅限于以下病例：①神经症状进行性加重者。②骨质破坏明显，腰椎不稳及畸形。③有较大椎旁脓肿形成。④感染复发。⑤保守治疗无效。⑥慢性窦道者，作窦道刮除术。

　　手术一般采用前方人路，彻底清除脓液和坏死组织，必要时行持续闭式冲洗。

　　9．椎间隙感染I 1)以非手术治疗为主，选用足量抗生素与全身支持治疗。

　　(2)局部应严格卧床制动，症状消失后再在石膏或支具保护下负重活动。

　　(3)手术治疗，仅适用于已出现截瘫的患者。手术方法有：椎体切除减压术和病灶清除术。