火器伤后化脓性骨髓炎

　　四肢火器性骨折约占全部战伤骨折的80％，其继发化脓性骨髓炎的约29．1％。其中股骨最多，为总数的31．1％～56．7％，其他依次为肱骨34．2％～39．2％、小腿骨15．4％一30％、前臂骨12．4％～25．2％。实际上，小腿骨火器性骨折的发生率远远高于其他部位，可能因小腿火器性骨折后截肢率高，化脓性骨髓炎发生率反而较低。

　　1．伤后早期应用抗生素全身应用抗生素的主要目的是预防感染的扩散及败血症，而早期局部用药在防止伤口感染上有肯定的作用。实验研究表明在挫灭污染的创口内，伤后5分钟以内应用了土霉素，比4小时以至4小时以后才应用的预防感染的效果明显得多。因此，火器伤清创术前，应尽可能早地局部应用抗生素。有人提倡用卡那霉素、庆大霉素、妥布霉素等氨基糖苷类抗生素等。

　　2．清创术  应争取早期彻底清创，如果早期应用了抗生素，24～48小时无明显感染征象亦应进行清创。已感染的伤口，则只宜引流，用简单的方法清除明显的异物及坏死组织等。手术时应考虑到火器伤的特点，不能只看到原发伤道，应扩大切口，充分切除原发伤道及其周围的组织挫灭区。在可能的情况下尽量取出异物，骨折应尽可能复位。大的骨片不宜取出，骨折不宜作一期内固定。彻底止血，修复大的血管损伤，肌腱神经损伤可行二期修复，因为在野战条件下很难做到彻底清创。伤口一般不作一期缝合，可酌情进行延期一期缝合或二期缝合。延期一期缝合是在伤后4～7天，伤口无感染表现，局部未见肉芽组织增生前进行缝合。愈合无瘢痕，具有一期缝合的优点，也比较安全。

　　3．火器性开放骨折感染的治疗  开放骨折一旦发生创口感染，如未能及时正确处理，很易形成化脓性骨髓炎。

　　(1)充分引流：火器性开放骨折伤口感染的治疗措施主要是充分引流。如伤口较小，引流不畅，发生感染后，腋液和坏死组织不易排出，应扩大切口，彻底清除坏死组织及异物，创口敞开，同时用生理盐水反复冲洗，然后用抗生素纱布填塞伤口或放置引流，扩创的同时应采集脓液作细菌学检查及药物敏感试验。

　　(2)抗生素的应用：在彻底引流的同时应全身大剂量应用敏感的广谱抗生素。局部可以用抗生素生理盐水溶液冲洗或抗生素盐水纱布创面湿敷。

　　(3)骨折局部制动：多采用管形石膏固定，创口部位开洞以利更换敷料。如不适合石膏固定者可行牵引制动。

　　4．火器伤后慢性化脓性骨髓炎的治疗(1)彻底的病灶清创术：包括消除死腔，摘除死骨，咬除硬化骨质，是治疗火器伤后化脓性骨髓炎的主要组成部分。

　　(2)闭合性持续冲洗一吸引疗法：对控制慢性骨感染是有效的治疗方法，在治疗火器伤后化脓性骨髓炎中更应提倡。

　　(3)骨折不愈合的治疗：在控制感染后3～6个月进行。可行骨松质移植，如骨缺损范围较大可行带血管蒂的吻合血管的骨移植。

　　(4)火器伤后引起的慢性化脓性骨髓炎周围组织破坏多，感染重，而形成不健康的肉芽组织，血供差，局部抵抗力低下，合并皮肤缺损者较多见，治疗更为困难。可采用带血管蒂的皮瓣或肌皮瓣转位移植或吻合血管的皮瓣，肌皮瓣移植修复皮肤缺损。

　　(5)皮肤缺损的同时合并大块骨缺损者，可采用带血管蒂的骨皮瓣转位移植或吻合血管的骨皮瓣移植修复缺损。