什么是骨髓移植

  用化疗组。Cahn等统计了111例50岁以上的急性粒细胞白血病患者在初次完全缓解期间接受自体骨髓移植的疗效，其4年LFS在34%±5%；虽不如50岁以下的同类患者，但优于化疗，故主张50岁以上患者取得完全缓解后也应考虑自体骨髓移植。文献中有关自体骨髓移植治疗急性白血病的疗效之所以有如此大的差别，主要由于各家所治疗的患者之病情、移植前化疗情况、所用预处理方案、支持治疗条件等的不同，加之各家所治病例缺乏代表性。欧洲自体骨髓移植登记处1992年统计的疗效(见下表)因例数多，来自各个移植单位可以代表自体骨髓移植的客观疗效。该疗效比1993年国际骨髓移植登记处的异基因骨髓移植治疗初次缓解期急性白血病的5年LFS(急性粒细胞白血病组52%±4%，急性淋巴细胞白血病组50%±5%)稍低，但第二次缓解期患者两种治疗的LFS相同。

  自体骨髓移植治疗急性白血病疗效(1992年)

  白血病类型 诊断时分类  移植时病情    例数      8年LFS

  AML         标危         CR1         692       41%±3%

            高危         CR1         264       44％±3%
                         CR2         305       33％±3%
  ALL         标危         CR1         280       42％±3%

            高危         CR1         174       40％±4%
                         CR2         357       31％±3%

    目前，多数学者主张，预后良好的急性淋巴细胞白血病不必在初次完全缓解期做自体骨髓移植，但高危的急性淋巴细胞白血病还是在取得完全缓解后不待复发就进行自体移植为好。急性淋巴细胞白血病一旦复发，取得第二次缓解后单用化疗的长存活率很低，而自体移植骨髓移植可使1/3的患者获得长生存。有一组报告，儿童急性淋巴细胞白血病第一次缓解长于4年者自体骨髓移植后3年LFS达81%，而短于2年者只有10%左右。有高复发危险的患者在移植后给以维持治疗可能有益于减少复发。至于急性粒细胞白血病在何时进行自体骨髓移植的问题，多数认为除少数化疗治疗效果较好的亚型如M3外，均应在第一次完全缓解期进行自体骨髓移植。美国西雅图移植中心在急性粒细胞白血病的第一次缓解期采髓冻存,一旦患者有复发迹象，立即用含白消安的方案进行预处理，然后回输先前冻存的骨髓，无复发存活率（RFS）可达40%左右。获得第二次完全缓解的急性粒细胞白血病患者应不失时机地进行自体骨髓移植。

自体骨髓移植治愈急性白血病的前景如何？为回答这一问题，欧洲骨髓移植协作组专门统计了１９７９－１９９９年间移植后２年未复发的自体骨髓移植患者的LFS和复发率，结果见下表。这些资料说明，移植后２年之内不复发者，虽以后仍有少数患者复发，但大多数患者可能已被治愈。

              自体骨髓移植后２年未复发的前景

  白血病类型   移植时病情        LFS(%)  复发率(%)     最晚复发时(年)
  AML               CR 1          77          14           6
                  CR 2-3        84          12           5.1
  ALL               CR1           84          15           5.3                  
                  CR2-3         79          19           4.9

  上表为欧洲骨髓移植协作组统计资料

（二）慢性粒细胞白血病

  自体骨髓移植对慢性粒细胞白血的疗效差，异基因骨髓移植是最佳选择。

  自体骨髓移植对恶性淋巴瘤有良好的治疗作用，故它已成为恶性淋巴瘤不可缺少的一种治疗方法，据统计，欧洲２６国在１９９２年内共做自体骨髓移植３３９９例，其中恶性淋巴瘤１３９４例，为各病之首。同期用异基因骨髓移植治疗的淋巴瘤只有１２３例。北美于１９９２－１９９３年间所做的５４９２例自体骨髓移植中恶性淋巴瘤（霍奇金６５２例，非霍奇金淋巴瘤１４１７例）也多于白血病等其他病种。

（一）霍奇金氏淋巴瘤（HD）

  多数霍奇金病经一线常规治疗可获完全缓解以至治愈，但仍有２０－５０％的患者或不能取得完全缓解，或缓解后又复发。此类患者如不进行有效的救治预后极差。复发后用原一线治疗方案（如MOPP）救治其生存率一般不超过１０－２０％，第一次完全缓解１年以上者稍好。用放疗或非交叉耐药方案救治的疗效也有限，５年无病存活率(DFS)＜１０％。用一般救治方法对多次复发及耐药者疗效更差。用大剂量化疗加自体骨髓移植可显著改善长存活率。Chopra等用EAMB预处理自体骨髓移植治疗预后不良的HD １５５例（其中原发耐药４６例，部分缓解７例，在１年内复发的５２例，第二次复发３７例，第三次复发者１３例），结果移植相关死亡率１０％，５年无进展存活（PFS）５０％。Peece等对５８例初次复发的HD先用普通化疗两个疗程，然后用CBV±顺铂预处理，自体骨髓移植后中数随访２.３年，PFS为6４％。复发时有全身症状、结外病或完全缓解期少于１年，此三项为预后不良因素：三项全无、有一项、两项和三项者的３年PFS分别为100%,81%,40%和0%。此外，瘤块>10cm，已经经过三线以上治疗者预后也差。为了进一步证明自体骨髓移植优于普通救治方案，英国的学者们对40例复发难治的HD进行了分组研究；20例用普通剂量EAMB救治，另20例用大剂量BEAM加自体骨髓移植。结果3年无病存活率移植组为53%，非移植组仅10%，两组差异显著。目前虽对初次复发的HD是否应立即用自体骨髓移植治疗仍有争论，但Armitage等于1994年著文提出，由于自体骨髓移植治疗复发的HD的疗效优于普通化疗，且自体骨髓移植的相关死亡率已降至10%以下，故HD一旦复发，不论其第一次完全缓解期长短均应采用大剂化疗加自体骨髓移植救治。

（二）非霍奇金氏淋巴瘤（NHL）

  非霍奇金淋巴瘤(NHL)对一线治疗反应不良或复发的中、高恶度NHL患者用普通治疗方案有效率虽可达20－60%，但持久缓解者少见。Gale等指出：文献中此类患者千余例，其2年存活率<5%，自体骨髓移植则可明显提高此类患者的长期存活率。疗效与移植时瘤情相关。欧洲自体骨髓移植登记处于20世纪80年代末统计了596例NHL患者移植后的DFS：移植时处于第一次完全缓解、第二次缓解、非耐药复发、耐药复发和原发耐药状态的DFS分别为67%，47%，29%，17%，18%。美国Sloan-kettering医院报告的结果与以上多中心相仿，移植时完全缓解、部分缓解及病情进展的DFS分别为70%、62%和13%。由于耐药复发患者的长期存活率差，故目前一致认为在常规治疗只取得部分缓解或复发的NHL应及时做自体骨髓移植治疗，不要延迟到发生耐药时再做。对中、高度恶性NHL是否应在第一次完全缓解期做自体骨髓移植治疗问题，目前意见不完全一致。不少学者倾向于凡有不良预后因素的高危NHL也应早做自体骨髓移植（ABMT）。Freedman等近来报告了有关研究。共选择Ⅲ－Ⅳ期弥漫性中、高恶度B细胞NHL，经诱导化疗后16例完全缓解，10例部分缓解，用全身照射和环磷酰胺预处理，结果无移植相关死亡，移植后不再治疗，21例获长期完全缓解，3例原部位复发，2例在缓解期死亡。28个月时 DFS高达85%。作者认为，将自体骨髓移植作为有高危复发的NHL，在取得完全缓解后的巩固治疗，能明显提高此类患者的长期存活率。西班牙淋巴瘤协作组报告46例NHL在初次完全缓解期进行了自体骨髓移植后，8年DFS达75%，复发率仅15%。处于初次完全缓解期的的患者一般状况良好，故移植相关死亡率明显低于晚期患者，又因瘤细胞尚未耐药，移植后的复发率也就低了。中、高度恶度NHL的预后不良因素有瘤块>10cm、乳酸脱氢酶高于正常、第二次以上缓解、耐药等，而组织类型无显著意义。