骨与关节感染影像学诊断

　　骨与关节感染，如急性血源性骨髓炎、急性化脓性关节炎的早期诊断对整个病程的发展和愈后有决定性意义。采用先进的检查技术，如放射核素、计算机断层扫描、磁共振成像等对急性骨与关节感染早期诊断提供了可靠的依据。

　　1．X线检查通过X线摄片，对骨骼的病变，可以比较准确的显示病变侵犯的部位、范围以及病灶所表现的X线特征，如成骨、钙化、骨质破坏、骨质坏死和病变引起周围软组织的改变等，对病变的定性诊断提供重要的资料。由于X线成像是以不同的组织密度为基础的，因此，对相同或接近组织密度的结构，如骨膜、软骨和肌肉等组织，X线片上无法区别。又如骨病的早期，病变比较小，与周围正常骨的组织密度差别不大，普通X线检查也比较难于发现。平片是骨骼系统X线检查的第一步，也是其他特殊检查的基础。普通X线摄片可以显示骨骼和软组织病变的部位和侵犯的范围，对多数骨、关节疾患可提供诊断的初步印象，方法简便。缺点是早期小的病变难以显示，病灶内的征象常因前后结构重叠而显示得不够清晰。常规X线照片对早期急性血源性骨髓炎的诊断尚有一定困难，因被感染骨的破坏到35％～40％时，X线照片始能表现出来，通常需10～14天。

　　体层摄影体层摄影(断层摄影)为通过一种特殊装置，显示人体内部某一薄层的断面像，而在此薄层前后部分的阴影则模糊不清。从而有利于观察人体内某一薄层的组织结构和病变表现，以达到诊断的目的。骨、关节感染疾患由于坏死病灶较小，或破坏区周围有反应性新生骨，或位于不规则骨的病灶，由于骨的结构影像重叠，普通照片往往造成漏诊，断层摄影可协助诊断。

　　2．放射核素  放射核素俗称放射性核素。自Subra—maman介绍99mm锝标记磷酸化合物以来，放射核素骨显像应用日益广泛。该方法可及早地发现骨感染病灶，甚至可早在急性血源性骨髓炎发病24小时内就有阳性表现，较普通X线照片可提早2～3周。放射核素诊断急性血源性骨髓炎的敏感性各家报告差异较大，从90％以上到60％以下不等。发病3天以内及3～7天的阳性正确率都高达89％。

　　99mm一MDP(99mTC—methylene diphosphonate)优良实用。采用99m锝一磷酸盐行“三时相”的骨显像有助于骨髓炎和蜂窝织炎的鉴别。蜂窝织炎可引起邻近骨的反应性充血，因而早期血流和血池相可见放射性明显增高。但骨显像的延迟相正常，且早期时相见到的放射性增高消失也快。在骨髓炎时，病变部位的血流、血池和延迟时相均见放射性异常增高，同时放射性消退也较慢。

　　"镓(67Ga—citrate)能在炎症渗出液中浓聚，炎症区的白细胞具有摄。’镓的作用。若99m锝和6镓局部摄取均增高，则强烈表示该处确有炎症病灶。。’镓在骨感染病灶的浓聚比99m锝更灵敏、更特异，还可用于指示病程，其浓聚度的下降可提示炎症的吸收。对比看来，¨…锝虽然特异性较低，但具有成像速度快，剂量低的优点，其敏感率也达到80％左右，对最初的检查是足够满意的。只有当99mm锝显像阴性与临床不符时，才是应用盯镓的适应证。

　　急性化脓性关节炎时，受侵犯的关节显示出异常的放射性增加，化脓性关节炎的急性期也可引起邻近骨的反应性充血，骨显像的早期血流和血池时相能见到放射性增高。但延迟相的骨显像正常。若采用。’镓骨显像，在显像仪器分辨力较高的情况下，可见放射性增高区在骨结构之外，能和骨髓炎相鉴别。

　　3．计算机化的X线断层扫描  计算机化的X线断层扫描(compute rized tomography，C'I、)．近年来发展很快，应用范围扩展到了全身各器官。C'I’对骨与关节感染的诊断有许多优点，可直接显示骨髓腔密度的改变，显示骨的形成与破坏，并可显示病灶范围。Kuhn认为，C'I、诊断急性血源性骨髓炎是有价值的，早期即可发现骨髓腔密度有增高现象，并可清楚地显示软组织的变化，可明确炎症定位。

　　对于深部的骨感染病灶，CT的优越性更大。Cq、诊断脊椎化脓性骨髓炎及脊柱结核有突出的优点，可发现脊椎骨质密度的改变，密度增高或降低，脊椎骨破坏的程度及范围；椎间盘密度的下降及椎旁脓肿的大小，有无死骨形成等。此检查不但诊断精确迅速，且可明确病变范围，并可提供治疗后随访的结果。可以清楚地看到治疗后骨密度变化情况，CT。像可以明确地显示出好转或恶化，软组织脓肿缩小或增大。

　　4．磁共振成像  磁共振(nlJclei magraetic resonance，MRI)成像技术是最近几年发展起来的诊断技术。与其他成像技术原理完全不同。正常的骨髓含丰富的脂肪组织，能产生强信号，表现为白色；骨皮质含水量少，产生很弱或不产生信号，表现为黑色的环形围绕白色的骨髓；周围肌肉产生中间强度信号，表现为灰色。各种组织的含氢量不同，出现明显的对比度和分界线。由于典型的急性血源性骨髓炎，最早发生在长管骨干骺端的骨髓，局部充血和炎症可导致磁共振信号的异常变化，良好的组织对比度和多平面成像可使其获得早期诊断和准确的解剖学信息。

　　T1加权程序能提供较高的空间分辨能力，感染的骨髓组织信号强度减弱，表现为暗色，与正常骨髓的白色有明显对比度，并能准确地估计病变范围；但骨皮质、骨膜和软组织的变化不明显，骨皮质呈暗灰色，与正常黑色的骨皮质对比度不明显。T：加权程序显示感染骨皮质区呈高信号强度，能鉴别出异常的骨皮质和软组织，但骨髓感染区也呈高信号强度，减少了与周围正常骨髓的对比度。因此必须结合T．、T：加权程序，做出诊断和估计的病变范围。另外，磁共振成像尚能发现跳跃性感染病灶，这对治疗方案尤为重要。

　　应用磁共振诊断骨与关节感染与C'r’、放射性核素相比较，虽然CT也能较清楚地显示病变范围，但较磁共振成像要迟。放射性核素虽和磁共振成像同样能较早地发现病灶，但在获得准确的解剖信息方面磁共振远比C'I’和放射性核素为佳。

　　诊断主要根据病史、症状、体征及实验室、影像学检查。有菌性骨坏死的诊断比缺血性骨坏死相对容易，因为患者一般有感染性疾病病史。如慢性骨髓炎有急性骨髓炎病史，骨关节结核有肺结核、消化道结核等疾病的病史。实验室检查一般都有白细胞计数或中性粒细胞增多，红细胞沉降率增快，穿刺液涂片有细菌，细菌培养可发现致病菌，影像学检查上都有骨破坏及死骨、新骨生成。人们传统观念上，只把缺血性骨坏死诊断为骨坏死，而忽略了有菌性骨坏死这一诊断。实际上有菌性骨坏死无论从影像学检查上，还是从病理学检查上，都能证明骨组织、骨细胞的坏死。所以我们不能忽略有菌性骨坏死的存在。这样看来，有菌性骨坏死的发病率远较缺血性骨坏死的发病率高，骨坏死的范畴也被大大的扩大了。