有菌性骨坏死

　　有菌性骨坏死是指继发于骨组织感染而造成的骨组织坏死，临床上比较常见。这些感染包括细菌、病毒、衣原体感染，如化脓性骨髓炎、骨关节结核等。缺血性骨坏死，大部分位于管状骨的骨端，如股骨头、肱骨头、跖骨头、股骨内侧髁等，而有菌性骨坏死可位于各个部位。化脓性关节炎可位于关节内，造成关节软骨及软骨下骨的坏死。化脓性骨髓炎常位于长管状骨的干骺端。骨关节结核半数位于脊柱，其次位于膝、髋、肘及肩关节。感染性骨坏死，其根本原因是感染性骨破坏，最终导致骨细胞的坏死。

 

　　有菌性骨坏死在临床比较多见，与无菌性骨坏死不同的是，有菌性骨坏死都发生于骨与关节感染之后，是其在病变发展过程中的局部表现之一，诊断时主要通过病因学诊断、影像学诊断和病理学诊断来完成。尤其重要的是：有菌性骨坏死发病时首先的表现不是骨坏死，而是骨与关节感染的症状和体征，通过进一步的检查，影像学诊断或(和)病理学诊断相结合，才能明确有菌性骨坏死的存在。

 

　　(一)骨与关节感染的病因学诊断

 

　　骨科感染最常见的致病菌是金黄色葡萄球菌，占76％～99m1％，其次是链球菌，约占4％～14％，表皮葡萄球菌约占10％左右，再其次是肺炎链球菌、大肠杆菌、流感嗜血杆菌、变形杆菌、绿脓杆菌及沙门菌株等。近年来由于抗生素的广泛应用，虽然金黄色葡萄球菌在骨科感染中仍占重要地位，革兰阴性细菌的感染也在增加。由于一些对抗生素敏感的致病菌被抑制或被杀灭，原来致病力弱的或非致病的革兰阴性杆菌，条件致病菌如流感嗜血杆菌、变形杆菌、绿脓杆菌等，因对一般抗生素具有抗药性而生长繁殖,逐渐转变为较为重要的致病菌。一些厌氧菌(如梭形芽孢杆菌)和真菌，也能在应用大量抗生素之后继发严重感染。

 

　　1．葡萄球菌  是最常见的化脓性球菌之一，80％以上的化脓性疾病由它引起。分布广泛，自然界，如空气、土壤、水以及人和动物的皮肤上和与外界相通的腔道中都可携带致病性葡萄球菌，鼻咽部带菌率达20％～50％，这些带菌者是重要的传染源。

 

　　葡萄球菌呈球形，细菌繁殖时呈多个平面的不规则分裂，堆集呈葡萄串状排列·革兰染色呈阳性。根据葡萄球菌的生化、性状和色素不同，将葡萄球菌分为金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、腐生性葡萄球菌三种。葡萄球菌致病力取决于细菌产生的毒素和酶的能力。葡萄球菌产生的毒素和酶主要有溶血毒素、杀白细胞毒素、血浆凝固酶三种。

 

　　溶血毒素是一种外毒素，以a-溶血毒素为主。溶血毒素能损伤血小板，破坏细胞的溶酶体，可引起平滑肌痉挛。另外，a-溶血毒素还能使小血管收缩，导致局部缺血、坏死。杀白细咆毒素能破坏人体白细胞和巨噬细胞，使其脱颗粒。葡萄球菌能被吞噬细胞吞噬。但非致病株在白细胞内很快被杀灭，而致病株则能在白细胞中生长繁殖。血浆凝固酶与葡萄球菌的致病力有密切关系。产生凝固酶的菌株进入机体后，使血液或血浆中的纤维蛋白沉积于菌体表面。从而阻碍了吞噬细胞的吞噬，即使吞噬后也不易被杀死。葡萄球菌引起的感染易于局限化和形成血栓与此酶有关。

 

　　本菌的抵抗力较强，为不形成芽孢的细菌中最强者，干燥情况下能存活数月，加热80~C 30分钟才被杀死。传统的概念认为凝固酶阳性的葡萄球菌能致病，而凝固酶阴性的葡萄球菌则无致病性，即金黄色葡萄球菌是致病菌株，而表皮葡萄球菌、腐生葡萄球菌为非致病菌。表皮葡萄球菌长期以来被认为系对人类无害的共栖菌。近来研究报道，该菌皮肤检出率为85％～100％，鼻、口腔、鼻咽部为90％，阴道和宫颈中为35％～80％。在全髋关节置换后导致脓毒血症的病因中，表皮葡萄球菌仅次于金黄色葡萄球菌。有时还可以引起肝、脑等脏器的感染及脓毒败血症。由此可见，凝固酶阴性的葡萄球菌也可引起各种感染性疾病，且耐药性较凝固酶阳性菌株更高。

 

　　葡萄球菌侵入机体后，可刺激T淋巴细胞产生致敏淋巴细胞，当致敏淋巴细胞再次接触葡萄球菌或其抗原成分后，释放出巨噬细胞趋化因子、巨噬细胞激活因子及巨噬细胞移动抑制因子，激活巨噬细胞，从而明显增强巨噬细胞吞噬功能。同时，在血清中可出现微量抗体，主要为0c一溶血毒素抗体与杀白细胞毒素抗体。

 

　　2．链球菌链球菌是骨科感染疾病中仅次于金黄色葡萄球菌的另一大类常见细菌，为链状排列的革兰阳性球菌。本菌可分致病性与非致病性两大类。该菌广泛分布于自然界，如水、尘埃，粪便及健康人的鼻咽部。本菌抵抗力不强，在60℃30分钟即被杀死。D族链球菌抵抗力特别强，加热60~C 30分钟也杀不死。

 

　　链球菌根据其溶血能力可分为三类：

 

　　(1)甲型溶血性链球菌亦称草绿色链球菌，此菌致病力较低。

 

　　(2)乙型溶血性链球菌亦称溶血性链球菌，能产生溶血毒素，使菌落周围形成2～4ram宽的透明溶血环，毒素可使红细胞完全溶解，致病力强，是外科感染的常见的化脓性细菌。

 

　　(3)丙型链球菌又称非溶血性链球菌，不产生溶血素，不能溶解红细胞，菌落周围无变化，此型链球菌无致病性或偶可引起疾病。

 

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