激素诱发骨坏死的免疫组织化学研究

　　由糖皮质激素类药物(以下简称为激素)诱发产生的骨坏死，特别是经常发生在髋关节的股骨头坏死，常常是在应用激素作为免疫抑制剂治疗原发疾病(如变态反应疾病、结缔组织病、血液病、器官移植)的过程发生的。因此，对激素应用诱发骨坏死的发病机制的研究，应将原发疾病及激素在临床的治疗过程联系起来。

　　结果表明：

　　1．免疫组织化学反应结果评价标准对免疫复合物沉积部位及免疫反应强度的观察，以在细胞膜、细胞质以及基质中出现黄棕色反应产物为阳性，并据光镜所见，将染色强度分为4级：+++，骨组织(包括骨小梁、骨髓、骨内微血管)内可见大量深棕色颗粒；++，骨组织内可见较深棕色颗粒：+，骨组织内可见淡黄色颗粒，深于背景色；一，骨组织内无棕黄色颗粒，或颜色均匀一致与背景无区别。阴性技术对照标本以PBS替代生物素化羊抗兔IgG，标本上均无棕黄色产物。

　　2．各组动物股骨头免疫组织化学反应观察结果  从表6—2可以看出：对照组10只中仅1只出现弱阳性反应；第l组，即单纯变态反应病组，20只中无强阳性反应：第2组，即变态反应病加激素治疗组，20只中7只呈强阳性反应，1只中等阳性，1只弱阳性(均发生在第2周所取标本)。从这些结果可以看出，第l组虽有部分动物出现较弱阳性反应，而强阳性反应都出现在第2组。第2组强阳性着色的股骨头标本中，均发生了骨组织细胞的坏死，着色的部位主要在已发生坏死的骨小梁、骨髓内网状结构、新生的小血管壁周围。以第2、3周所取的标本为显著。

　　表6—2免疫组织化学染色结果

　　分组    例数    染色结果

　　对照组    10    0    0    l    9

　　第l组    20    0    3    l    16

　　第2组    20    7    l    l    Il

　　合计    50    7    4    3    36

　　3．股骨头坏死的发生率与免疫反应染色强度密切相关  从表6—3可以看出：对照组动物均未发生股骨头坏死；第l组仅出现2只股骨头坏死。从对免疫组织化学染色结果及对组织结构的观察显示：机体的免疫反应强度愈高，即免疫组织化学阳性反应愈强，股骨头发生变性坏死的程度、范围愈大。

　　研究结果表明机体的免疫反应强度与股骨头坏死的发生与否密切相关，从实验结果可以看出，单纯变态反应病组和激素治疗变态反应病组股骨头的坏死均发生在第2、3周的标本中，这与机体产生的免疫反应时间相一致，并与l临床上观察到的发生症状时间基本吻合。不同的个体之间免疫反应程度及调控功能存在着差异，过度的免疫反应即可导致组织损伤，发生变态反应病。从实验中也可观察到，单纯变态反应病组3例中等强度染色的组织标本中有2例发生股骨头坏死，与坏死的发生率趋向一致。临床上用激素治疗的时间应在大量免疫复合物形成，并开始对机体产生强烈损伤之际，由于激素的免疫抑制作用，使得免疫复合物清除受阻，广泛沉积在股骨头内这样一个骨性密闭的空间中，因而在实验中可观察到数量较多的强阳性着色反应。当激素的免疫抑制作用由于机体的代谢而消失后，免疫复合物在其所沉积的部位固定并激活补体，产生生物活性介质而致组织损伤。股骨头坏死发生率随之增加。

　　4．激素治疗变态反应疾病的过程中诱发股骨坏死发病机制的探讨

　　(1)激素治疗变态反应疾病过程中导致骨组织结构内微血管结构损害。激素作为一种免疫抑制剂用于治疗变态反应疾病，有抑制免疫功能的作用，尤其是吞噬细胞(大单核细胞、中性粒细胞)功能被抑制，使得免疫复合物清除受阻，大量沉积在微血管基底膜，特别是基底膜暴露相对较广，血液流速较慢的小静脉。之后随着激素被机体代谢，其免疫抑制作用消失，在免疫复合物沉积的部位由免疫复合物介导，激活补体，产生生物活性物质，引起大量白细胞浸润，受损伤的毛细血管内皮细胞增生肿胀，弹性胶原纤维损伤后增生，导致血管壁增厚，管腔狭窄，循环血流量下降，组织细胞由于缺血性缺氧而发生病变。通过对由于激素治疗变态反应疾病，自身免疫性疾病等引起股骨头缺血坏死的病例进行病理组织学的研究中也发现，进出股骨头的动、静脉受损伤，管壁增厚，管腔狭窄。但动脉狭窄的影响大，这就造成了股骨头内血流淤滞，缺血性缺氧，酸性代谢产物淤积，在股骨头这样一个骨性密闭的腔室内，必然导致骨内压升高，其结果是股骨头内缺血性缺氧加重，导致骨细胞发生变性坏死。

　　(2)激素在治疗变态反应疾病过程中反复应用，加重了血循环的损伤，抑制正常骨化，最终导致骨坏死发生。实验中观察到单纯变态反应可使骨组织发生溶骨性骨坏死和小动脉炎，这一病理变化结果与机体的免疫状态、自身的免疫调节功能密切相关。通过免疫组织化学的实验结果亦可看出，机体的免疫反应强度愈高，由体液免疫和细胞免疫所造成的循环系统的损害愈重，骨组织细胞的坏死性病变反应愈重。许多类似的研究也证实了这一点。应用激素治疗常常是在机体发病的高峰，即机体内已形成大量的免疫复合物，已开始进行排异反应之际。应用激素治疗抑制了免疫反应，免疫复合物清除受阻，广泛沉积在机体组织器官内，通过免疫组织化染色可观察到，免疫复合物广泛沉积在骨小梁、髓内网状结构及小血管壁周。当激素的免疫抑制作用消失的，又可再次在免疫复合物沉积的部位发生排异反应，对组织结构造成损伤，临床又再次应用激素治疗，在反复的治疗过程中加重组织细胞的损伤，并且，由于激素的应用导致血液粘稠度增加，循环阻力增加，血流缓慢，组织细胞缺血性缺氧，抑制毛细血管再生及正常的骨化过程，阻碍了对已变性坏死骨组织的修复重建，最终，由于组织坏死范围的逐渐扩大，难以通过正常生理过程修复，导致股骨头发生不可逆性坏死。