膝关节结核

　　膝关节结核可分为滑膜型、骨型，晚期发展为全关节型，其发病仅次于脊椎及髋关节结核而居第三位，30岁以下的发病率较高，10岁以下儿童少见。

　　X线表现

　　滑膜型早期常表现为关节间隙增宽，关节周围软组织肿胀，关节间隙不对称性变窄并模糊，以及关节局部骨质疏松和萎缩，较少出现硬化，少年儿童的膝关节结核，骨骺出现较早，且比健侧增大，骨小梁粗而稀疏，骨骺可提前愈合。

　　关节软骨被破坏后，在关节两侧边缘部分可见到凹弧形或鼠咬状骨破坏，边缘锐利而圆钝，一般见不到小死骨。若骨破坏范围较大或者同时伴有血栓形成：新的血运又来建立，则可能在关节的边缘出现大块死骨，多呈三角形，其底朝向关节面，位于关节面的一侧，或同时出现在关节的对面，即所谓吻形死骨(图4—73)。

　　骨型病灶起自靠近关节的骨骺或干骺端的骨松质内，初起仅见骨质疏松，以后出现局限性的骨质破坏，并逐渐向关节方向延伸，病变首先侵犯邻近关节的边缘，逐渐破坏骨性关节面及关节软骨，使关节间隙宽窄不一，关节面不规则，边缘模糊不清(图4～74)。

　　全关节型膝关节结核后期，由于关节面不同程度的破坏，关节软骨的病理改变，以及身体重力的影响，关节常形成半脱位。较少出现骨膜增生，但较易穿破皮肤，形成窦道。膝关节结核的愈合常表现为狭窄的关节间隙逐渐变为清晰，破坏区边缘骨增生硬化，并形成纤维性强直。

　　髌骨结核可分为原发性和继发性两类。前者来自血行感染，后者系膝关节结核侵犯髌骨，原发性髌骨结核可分为边缘型和中心型，前者病灶多位于髌骨的表面，呈糜烂或不规则状骨破坏，最终多发展为关节结核。中心型病变开始于髌骨中心的骨松质，呈溶骨性破坏，严重者大部分骨质均被破坏，仅残留骨外壳，有时可呈单囊或多囊状改变，并伴有膨胀性表现，颇似巨细胞瘤。此型可单独存在，亦可与膝关节结核并发，为线弧状凹陷和不整，晚期可有硬化边，死骨少见(图4—75)。

　　鉴别诊断

　　1·滑膜肉瘤为恶性程度较高的软组织肿瘤。病史长短不一，疼痛剧烈。x线检查，软组织阴影出现较早，界限清楚，密度均匀而呈分叶状，常跨越关节，可能有钙化点，骨质呈侵蚀性或弥漫性破坏，病变多较广泛，但无死骨，也无骨膜增生。

　　2·性绒毛结节性滑膜炎  膝与踝关节好发，有绒毛型和结节型之分。病程一般较长，最长可达10余年。患处软组织明显肿胀，穿刺可见血性或咖啡色液体。结节型可触及大小不等的结节。病期长者可见股骨和胫骨内外髁边缘有外侵性和溶骨性破坏，少数干骺端有长圆形骨质破坏区，与骨干长轴垂直。一般无硬化边缘，亦无死骨或骨膜反应等。

　　3·血友病及其他出血性疾病关节腔内反复出血，使滑膜增厚，含铁血黄素沉着及血肿机化等，可致关节间隙增宽。关节边缘软骨破坏则见间隙变窄和髁间窝加深，以及骨端呈囊状改变或骨小梁稀疏、不整等。本病结合临床症状，出血史及家族疾病史不难鉴别。