脊桂结核的诊断检查

　　脊柱结核的发病率占全身骨关节结核的首位，以25岁以上的青壮年多见，其次为15岁以下的儿童。好发部位多见于胸腰椎交界附近，次为腰骶椎交界处，上胸椎和颈椎，骶尾椎发病最少。病变常累及两个以上椎体，亦可间隔分段发病，但单个椎体发病者少。儿童发病以胸椎最多，常累及数个椎体，多为椎体中心型，成人好发于腰椎，多以椎体边缘型结核多见。受累椎体较少，常仅侵犯两个相邻椎体。

 

　　X线表现

 

　　1．骨质破坏  主要为溶骨性破坏，除合并感染和修复期外，骨质增生硬化少见，按照骨质最先破坏的部位，可分为中心型、边缘型、韧带下型及附件型。中心型(椎体型)  多见于胸椎结核。早期多无明显的骨破坏，仅表现为局限性的骨质疏松。病变继续发展，破坏区相互融合增大，可清楚地见到圆形或不规则形的骨缺损区，边缘不清，可有小死骨。严重的破坏可使椎体压塌。若破坏继续发展，整个椎体可全被破坏消失，残余的椎体与破坏的椎间盘可一起嵌人邻近的椎体。儿童期的胸椎结核，往往可见数个邻近的椎体受限。少数椎体破坏呈多囊状，并有轻微的硬化边缘(图4—64A、B)。

　　边缘型(椎间型)  腰椎结核多属此型。病变开始于椎体的上、下缘，范围较局限，呈溶骨型破坏，边缘毛糙不整，而其余部分正常。病变向椎体或椎间盘的侵蚀蔓延，可使椎体破坏扩大，或直接破坏椎间盘而波及相邻的椎体，故常见有两个相邻破坏的椎体相互嵌顿在一起，宛如一个椎体，仔细观察，可见其间残存不规则的骨质破坏，且椎体与椎弓、棘突等附件不符，不难区分(图4—65A、B)。

　　韧带下型(椎旁型)  为一特殊类型的脊柱结核，大多数继发于椎旁韧带下脓液的侵蚀，极少数由血行而来。病变始于脊椎腹侧的椎旁韧带或前纵韧带下，该处椎体前缘呈糜烂性破坏，并形成大量的脓液，积聚于紧张的前纵韧带及椎旁韧带下。椎体前缘的骨质在脓液的浸泡腐蚀下，大多产生凹陷性破坏，病变常涉及数个椎体，但椎间盘尚可保持完整。若病变继续发展或持续存在，则破坏可向后扩展，同时累及多个椎体及椎间盘。脊柱一般较少发生成角畸形。本型主要见于胸椎结核。至晚期，常不易区分系原发或属继发性改变。

 

　　附件型较少见，青壮年好发，属血行感染，包括棘突，横突结核及椎弓、椎板，小关节突结核。椎弓，椎板及上、下关节突由于相互连接紧密，多同时被侵犯，单独发病者较少。通常一处(椎弓、椎板或关节突)发病，不久即蔓延至邻近部位，破坏常超越小关节，表现为骨小梁模糊、结构不清、稀疏或骨密度不均匀。关节面被破坏，呈磨砂玻璃样改变，之后可出现明显的溶骨性破坏，关节间隙可增宽，附件型结核容易累及脊髓而引起各种神经症状。少数病例，系椎体及其附件同时因血源性结核感染而发病。

 

　　2．椎间隙变窄或消失  因相邻两椎体的软骨板被破坏，髓核突人椎体并被破坏所致。此征象几乎见于所有脊椎结核病例，尤其是边缘型。为诊断脊椎结核的重要依据。一般较少出现于韧带下型与附件型。

 

　　3．脊柱曲度改变与脊柱的生理曲度、解剖结构、身体重心及病变类型等有关，表现为后突、侧弯，以及椎体相互嵌入等。位于胸腰椎交界处的中心型结核，因受身体重力的作用，脊椎受压变形出现较早，椎体呈楔状或扁平状，严重者可造成后突畸形，韧带下型因病变位于椎体前缘受压变形较少。椎体相互嵌入性改变多见于破坏较重的腰椎结核。由于腰椎小关节面接近垂直方向，且其负荷重心位于椎体后方，故当椎体及椎间盘被破坏后，较易产生相互嵌入的现象。据此胸椎重心位于横突之前方，颈椎的横突又相互接近，故较少发生嵌入现象。后突畸形为脊柱结核的常见征象，通常多见于少年儿童的胸椎结核，其次为少数破坏较严重者的腰椎结核，颈椎结核最少。后突常以破坏最严重的椎体为中心形成角度(图4—66A、B)。脊柱侧弯多见于腰骶椎结核，此乃因肌肉痉挛，椎间盘及小关节突不对称性所致。

　　4．冷脓肿一般认为脓肿的发生与椎体破坏程度成正比，但亦可早于骨破坏。

 

　　(1)脓肿部位与发病率：冷脓肿最常见于胸椎结核，发生率为90％左右，表现为脊椎周围有梭形软组织肿胀影为椎旁脓肿。在颈椎即咽后壁脓肿，表现为咽后壁软组织影增宽约占50％。腰椎结核则表现为腰大肌脓肿，约占半数，若病变偏于一侧，脓液穿破骨膜聚集于同侧腰大肌鞘内，则表现为该侧腰大肌影模糊、饱满，增宽以至隆突。

 

　　(2)脓肿形态：与病变部位、破坏程度及病灶活动与否有关。一般脓肿的部位即椎体病变所在，颈胸椎结核类同。一般破坏愈严重，脓肿的范围亦愈广泛。脓肿常呈梭形，也可呈三角形，长带形或波浪形等。

 

　　在摄片复查时，若发现脓肿影加宽延长，常表示病变在进展。如脓肿影变窄或缩短，则反应病变吸收好转。一般说来，脓肿的弧度越大，密度越高，常提示具有活动性，而

 

　　弧度较浅，密度较淡，多表示病灶比较稳定。有时还可见脓肿壁或脓肿的流注区有斑点状或片条状钙化影。

 

　　(3)脓肿的流注和窦道的形成：结核性脓肿的外层壁为肉芽组织，内壁为干酪化物，其中含有较多的半饱和脂肪酸，能抑制消化蛋白酶，使脓肿容易发生流注并流向阻力较小，位置较低的部位。脊椎结核的窦道一般较其他部位的结核残腔行径长，范围广，形态不整，且可有多个盲腔。在经久不愈的病人，术前做窦道造影可发现盲腔，有助于彻底治疗。

 

　　颈椎及腰椎结核所形成的冷脓肿，在早期即可穿破骨膜、韧带，并沿肌肉、神经或血管流注，最后可破溃到体外形成窦道。胸椎结核的脓肿因不易流出，压力高，并受主动脉及心脏搏动的冲击，以及呼吸力学的影响等，多可继续扩大，较少产生远距离流注。常见的流注部位为胸壁及背部，尚可溃人肺野。后者易被误诊为肺结核或纵隔肿瘤等。

 

　　胸椎结核椎旁脓肿溃破入肺的X线征象，是在胸椎有活动性结核灶的同时，在同一水平的肺野内带显示边远模糊，密度较高的肿块阴影。深曝光片可见肺内阴影与椎旁脓肿阴影重叠。侧位片可见肺野病变虽与椎旁脓肿稍为分开，但总有部分相互重叠。在脓肿穿破处附近，还可见纵隔胸膜局限性增厚，呈长条状，稍向外突，或呈袖口状，破人肺部的病灶若与气管相通，则可形成空洞或支气管播散。胸椎结核椎旁脓疡可破入肺脏，以右侧多见。

 

　　5．骨赘及骨桥形成多见于腰椎结核修复期，或陈旧性的胸椎结核。常发生于病变范围较小、破坏较轻、病灶较表浅，以及椎间盘没有完全破坏的病例。骨赘发生于患椎或其邻近的椎体，呈现为椎体骨刺或骨桥形成。骨刺系椎间软骨板破坏后，因功能失常和机械刺激而发生的椎体表层骨质增生硬化。骨桥则为椎间韧带的钙化或骨化。

 

　　6．椎体融合  通常出现于椎间盘完全破坏后，相邻的两个或数个椎体的相对面骨质部分或大部被破坏，两个残余的椎体相互嵌顿融合在一起的愈合阶段。两个椎体的连接部分密度明显增高，其间有骨小梁贯通，椎体轮廓清晰。椎体骨性融合多见于腰椎结核，这是因为：①脓肿压力低，韧带剥离轻，病灶周围的栓塞性动脉内膜炎及动脉周围炎不严重，局部血液循环好；②腰部强大的肌群有助于椎体的稳定；③腰椎结核大多为椎间型，也适于椎体融合。

 

　　7．死骨较少见，有时见于脊椎中心型结核，表现为砂粒状死骨。病理性压缩骨折后的碎骨片多见于椎体前方。此外，椎体严重破坏后干酪物质引起小动脉栓塞，也可造成缺血坏死。值得指出的是，脊椎结核破坏区内干酪物质的砂粒状钙化，远较结核性小死骨多见而明显，应注意区分(图4—68)。

 

　　8．合并化脓性感染脓肿破溃后常继发化脓性感染，表现为在破坏基础上出现骨质增生硬化，广泛而严重者，甚至可转化为硬化型骨髓炎。

 

　　9．脊椎结核搔刮术后病区界限清楚，原病灶密度不匀，模糊不清由单纯溶骨性的破坏区变为边缘锐利而清晰，但无骨质增生硬化，病变区尚可见有残缺的肋骨端，椎旁脓肿影淡薄或消失，颇似恶性肿瘤。

 

　　MRI能清楚的显示病变椎体中心，边缘和附件的骨质破坏，亦能很好地显示冷脓肿的大小，范围以及椎间盘和椎管的侵蚀情况，是较为理想的检查手段。椎体中心破坏区呈明显长T．信号，T：加权像为高信号并混杂有少许低信号影。破坏区形态不规则，边界不清，无硬化边缘，且椎体未破坏区亦因反应性水肿而呈长T。长T：信号。当椎体有病理性压缩骨折时，椎体信号非常不均匀，若无椎间盘侵蚀和冷脓肿形成，此时与其他骨肿瘤或肉芽肿所致的椎体病理性骨折无法区分。椎体破坏区内有时有小灶性干酪脓疡形成，呈均匀长T：信号，质子密度像亦呈较高均匀信号大小不等，形态不规则，为椎体结核的特征MRI表现。单纯椎体中央破坏时与椎体转移癌信号相似，二者鉴别较难，应结合临床进行鉴别，质子密度还可区分本病和骨巨细胞瘤，动脉瘤样骨囊肿，后两者多呈较高信号影，边界清楚，小翻角准T：加权像可提高椎体病灶的检出率，但对本病的鉴别诊断帮助不大。

 

　　椎间盘信号异常多因水分丧失而于T：加权像呈低信号，少数因水肿而呈明显长T：信号。MRI可分清两椎体间的不规则嵌顿，间隙内常有干酪性物质充填，质子密度像和

 

　　T1加权像均呈高信号影。对于骨膜下型结核和椎旁干酪性脓疡，MRI可清楚地显示其大小，范围以及对周围器官和组织的推压情况。T：加权像椎体矢状径变小，干酪性脓疡信号强度T。加权像与肌肉相似，质子密度像和T：加权像均为高信号，多边界清楚，信号均匀。少数病人T：加权像可见高信号的脓疡内有斑点状或条索状低信号影，为纤维化或钙化影。椎管内干酪性脓疡常位于后纵韧带下，呈梭形突人椎管，压迫硬膜囊或脊髓。

 

　　增强MRI表现：病变椎体及结核性肉芽组织呈明显强化，干酪性脓疡无强化呈低信号，脓疡壁常呈环状强化，多个脓疡被纤维肉芽组织包裹时呈蜂窝状。脓疡灶大小不等，位于椎体内，椎旁或椎管内，增强MRIT。加权对鉴别诊断有很大帮助(图4—69)。

 

　　C T在脊椎结核诊断中的应用价值：CT对密度分辨率较高，可发现早期结核灶；可较好的显示结核性脓肿的部位和范围；能明确显示骨内病变的累及范围，可较准确地显示椎管内受累情

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