骨突结核

　　骨突结核比较少见，系结核菌血行播散至骨突面发病。主要见于成人，好发于长管骨干骺端突出部(股骨大转子、肱骨大结节和肩峰)或椎骨较为宽大的棘突或横突的骨松质，病理上以肉芽型为主。

　　1．股骨大转子结核本病比较少见，青壮年好发，男女之比为3：2，单侧发病多见。

　　X线表现可分为骨型与滑膜型两种，以前者多见。骨型又分为中心型及边缘型。边缘型病灶常侵犯大转子的外侧面，表现为骨质糜烂、破坏，病灶密度不均、模糊、边界不清，附近骨质萎缩，骨硬化多不明显，或仅见大转子外上缘呈海湾状的不规则性破坏。中心型病灶常呈圆形、类圆形，蜂窝状或花瓣状，有的可稍有膨胀性改变。较大的囊性病灶常有硬化缘，死骨少见。骨膜型骨破坏与边缘型相似，常可互为因果，除骨骼改变外，软组织肿胀较为明显。儿童期发病，由于病灶周围的组织充血，影响股骨的发育，表现为骨生长加速，股骨颈干角加大，小转子下移，以及患肢较健侧增长等。大转子结核由于同时累及肌腱和滑膜，以及流注脓疡的钙化，往往在病灶附近可见 到不整齐的斑片或索条状的致密阴影，可作为诊断的重要依据。本病常合并有其他部位的骨结核。大转子结核可以侵犯髋关节。髋关节结核亦可向大转于处蔓延。鉴别诊断有时本病与潜水减压病及巨细胞瘤相似，须注意鉴别。

　　2. 肱骨大结节结核常发生于大结节的外侧偏后上方，多见于成年人，病理改变以肉芽型为主。X线表现按病灶的开始部位，可分为边缘型和中心型。边缘型常呈弥漫性的溶骨性破坏，局部有明显的骨质疏松，其中尚伴有点状致密t111~,，故病区内骨密度颇为不匀，一般死骨少见。中心型表现为圆形多囊状或不规则性的骨破坏，周围常伴有点、片状骨硬化，邻近骨干侧尤为明显。通常，骨破坏区的边缘多无硬化表现，亦无骨膜增生。靠近大结；上方的结核病灶，可向关节方向发展，进而形成肩关节结核(图4—63)。

　　3·肩峰与喙突结核本病极为少见。病灶多呈溶骨型破坏，较局限，弥漫性囊状破坏比较少见，亦很少见有死骨。病灶一般无具体边界，亦无骨质硬化表现。肩峰结核的软组织肿胀比较明显，脓肿常穿破皮肤形成窦道。肩峰或喙突结核很少侵犯锁骨，但有时可侵犯肩关节，或与肩关节结核并发。

　　4·脊椎棘突结核棘突结核亦属少见，大多见于成人，好发于较宽大的颈椎或下腰椎棘突。以结核性肉芽组织增生为主。

　　X线表现病灶多为中心型。以溶骨性破坏为主，有时全部棘突均破坏消失。若病灶居棘突正中，则常呈挖空状，只残留边缘部分，严重者仅残存棘突尖部，呈游离状骨块，病变大多无死骨，亦无骨硬化表现，有时可稍有膨胀改变，并呈多囊状破坏，少数以干酪坏死为主，边缘轻度硬化，并可见有小死骨。脓肿可侵犯相邻椎体的棘突和同一椎体的横突或上、下关节突等。

　　棘突结核在正位片，仅能显示棘突变形和破坏不整，病变远不如侧位片显示清楚。由于一般的腰椎侧位片棘突曝光过度而难以显示清晰，故在发现棘突结核后应降低投照条件，加摄棘突侧位局部片进行观察。

　　5．脊椎横突结核  本病好发于长而大的横突，如下颈椎和腰椎的横突，后者尤为多见。病变多在横突尖部，根部少见。亦分为中心型及边缘型。

　　X线表现与棘突结核大致相仿。中心型表现为圆形透光区，因其周围骨质吸收萎缩，密度减低，使破坏区边缘不清，严重者整个横突完全破坏消失，仅见局部软组织影，呈半球外突。边缘型表现为糜烂，虫蚀状不规则骨破坏或呈杯口状的骨缺损，于脊椎的一侧，也可同时见有软组织肿胀及包块影。肿胀多较局限，在腰椎者可见腰大肌影局限性饱满外突。不少病例常先根据一侧软组织肿胀，经仔细观察进一步发现横突的破坏而被确诊。病变区密度颇为不均，一般不见死骨或钙化影。