儿童股骨头缺血性坏死

　　1．临床表现  发病一般男性多于女性，男女比例3：l，单侧占75％，双侧占25％。本病多发生于4—8岁的儿童。起病隐匿，跛行和患髋疼痛是本病的主要症状。疼痛开始由轻到重；尤其疲劳时为著。跛行为疼痛时采取的保护性步态，以缩短患肢负重时间。患者所述的疼痛部位往往在腹股沟部，大腿内侧和膝关节，跑步和行动多时疼痛加重，休息后明显减轻。

　　体格检查可见股内收肌挛缩。髋关节各方向活动均有不同程度的受限，尤其是外展和内旋活动受限更为明显，而且髋关节活动可诱发疼痛。大转子轻度隆起，可有1"rendelerl’burg征阳性。病人亦可有臀肌及大腿肌萎缩，肢体短缩。17homas征常为阳性。髋前方和臀部常有压痛，病儿无发热，血沉不快。

　　2．影像学检查  X线是临床诊断股骨头缺血性坏死的主要手段，X线表现可分为四个期：

　　早期  为发病后1个月左右，主要表现为骺核比正常者小。连续观察6个月不再增长，说明软骨内化骨暂时性停止，髋关节周围软组织肿胀。

　　坏死期  股骨头前外侧坏死，股骨头密度不均，因受压而呈扁平状。碎裂期X线表现出硬化区和稀疏区相间分布。股骨头骨骺呈碎裂状。

　　愈合期骨骺的密度趋向均匀一致，但股骨头骨骺明显增大和变形。股骨头呈卵圆形，扃平状或蘑菇形，并向外侧移位或半脱位。

　　3．放射性核素检查  既能测定骨组织的供血情况，又能反映骨细胞的代谢状态。对于早期诊断，早期确定股骨头坏死范围以及鉴别诊断均有重要意义。临床上多采用静脉注射99m锝，然后进行．r闪烁灯照相。早期表现为坏死区的放射性稀疏或缺损，再生期可见局部放射性浓聚。与X线检查比较，可以提前6～9个月确定坏死范围，提早3～6个月显示坏死区的血管再生。

　　4．关节造影  一般不作为常规检查。有人认为关节造影能早期发现股骨头增大，有助于观察软骨的大体形态变化，并且可明确早期股骨头覆盖不良的原因。在愈合阶段作关节造影，更能真实地显示关节变形程度，对选择治疗方法具有参考意义。

　　5．鉴别诊断

　　(1)暂时性滑膜炎：10％左右发展成为股骨头缺血性坏死。好发于3～8岁的儿童，临床表现为髋关节疼痛和跛行。多无明显诱因，偶可发生在外伤、上呼吸道感染或过敏反应之后，临床检查患髋压痛，活动轻度受限。X线片可见软组织肿胀。本病数周后可自行痊愈。

　　(2)股骨头骨骺滑脱症：本病多见于10～17岁儿童，男女比例为2～4：l。左侧髋关节多见，25％～40％可双髋患病。往往有外伤史。发病隐匿，病情进展缓慢，骨骺滑脱的程度不等，可轻可重。根据X线表现可分为滑脱前期和滑脱期。滑脱前期是指有少量或没有移位发生，但病人有腹股沟区不适。往往活动以后出现，休息时消失。疼痛向膝部放散。偶见跛行。滑脱期又可分为急性滑脱和慢性滑脱。急性滑脱又称为股骨上骺急性外伤性脱位或上骺分离骨折。骨骺完全滑向后方。病人无任何外伤，因突然滑脱感而跌倒。病人不能用患肢负重。患侧髋部压痛，活动受限，以外展内旋受限为主。慢性滑脱发病缓慢，骺板及下方的干骺端逐渐蠕变为新的畸形位，形成髋内翻伴以股骨颈外旋及过伸。病人持续性跛行，伴有下肢短缩。T1endelenburg征阳性，双侧严重滑脱呈现鸭步。许多病人仅感到腹股沟区不适，可向膝部放散。慢性滑脱可急性发作。患侧下肢短缩，因疼痛可致内收、外旋及过伸受限。X线征可见到骨骺中断伴有干骺端碎裂。

　　(3)髋关节滑膜结核：病儿常有结核病接触史或患病史。起病缓慢。髋部隐痛，易疲劳、乏力，活动多后髋部疼痛明显，髋关节肿胀，可有跛行。多数患者结核中毒症状轻微，晚期可有发热、盗汗、贫血等中毒症状。X线检查可有髋关节肿胀，髋关节间隙加宽，股骨头骨质疏松，闭孑L变小。病变累及髋关节关节软骨及软骨下骨，可有髋关节间隙变小，软骨下骨密度不均、骨小梁稀疏。