短管骨及块状骨结核

　　短管骨及块状骨结核(tuberculosis of short tubular bone and lump bone)包括指(趾)骨结核，掌(跖)骨结核，跟骨结核及跗骨结核。

 

　　1．指(趾)骨与掌(跖)骨结核指(趾)骨结核亦称结核性指(趾)炎或骨气鼓，常与掌(跖)骨结核同时发生。5岁以下儿童多见，成人少见。因小儿期的短管状骨内仍为红骨髓，血运充沛为结核好发部位，病变常为双侧多发，好发于近节指(趾)骨，很少侵及末节，以第2、3掌指骨，拇指(躅趾)骨及第l跖骨尤为多见。

 

　　X线表现本病常双侧发病，累及多指和多骨，同一骨很少发生多处病灶，病变早期仅见软组织肿胀，手指呈梭形增粗和局部骨质疏松。随着病变进展，骨松质内出现圆形或卵圆形骨破坏，或呈多房性骨质缺损，骨皮质向外膨隆变薄，病灶大多位于骨中央，长径与骨干长轴一致。其内可见粗大而不整的残存骨嵴，但少有死骨。病灶边缘较清楚，可有轻度硬化，并可见有层状骨膜增生或骨皮质增厚，严重的骨破坏可扩展整个骨干，但很少侵及关节。少数可穿破皮肤形成窦道。

 

　　成人的指(趾)骨结核，病变范围比较局限，多靠近干骺端，呈蜂窝状破坏，骨皮质膨胀较小而轻微，破坏区周围可有程度不同的硬化。破坏严重者，可并发病理骨折，但较少出现骨膜增生，个别病变广泛，累及整个骨干，呈杵状增粗，骨膜增生明显，并可见有小死骨。病变好转时，软组织肿胀消退，破坏区逐渐缩小并趋硬化。小儿的短管骨结核痊愈后可不留任何痕迹或仅见有轻微的骨结构异常，而成人的较大骨破坏则难以完全修复(图4—58A、B)。

 
      短管骨及块状骨结核(图)


　　鉴别诊断

 

　　(1)多发性内生软骨瘤：好发于骨骺端或骨干，呈偏心性膨胀性生长，与正常骨组织分界清楚，瘤区内可见有条状骨嵴及斑点状钙化影，骨皮质变薄，该病有单侧发病趋向，可在其他长管状骨发现类似病变，一般均无骨膜反应。

 

　　(2)骨梅毒：常为双侧对称发病，表现为骨皮质增厚和骨膜增生，骨破坏少见，亦无死骨形成。康瓦试验阳性，可帮助鉴别。

 

　　(3)痛风：多见于30岁以上的男性，疼痛明显，病变好发于骨端，并同时累及关节。血尿酸明显升高。

 

　　2．跟骨及其他跗骨结核  跟骨结核占足部结核之首位，好发于青年人，男女发病无明显差别，跟骨的中心常为病变的起始，或向前及偏后扩展，易形成窦道，少数发病于跟骨结节，其他跗骨结核较少见，常见于成人。

 

　　X线表现  在临床症状出现数周或数月内，可无明显X线征象，病变早期，在跟骨体中心部前后，可见有局限性的骨质稀疏或小的骨质破坏，病变继续发展可出现边缘清楚或模糊的骨破坏，常呈类圆形，其内可见有密度较低的死骨。病灶周围出现骨质吸收和萎缩，并显示有斑片状的骨密度增高。较大的破坏区易并发病理骨折，因而引起足底下陷和足弓变浅，跟骨后下部结核，有时破坏区虽小，但其周围的骨质硬化却较广泛而明显，密度亦较均匀，颇似化脓性感染。有的病变累及整个跟骨，呈大小不等的多囊状膨胀陛破坏。破坏严重者，可穿破于皮肤外形成窦道，但较少侵犯关节。极少数病例，骨破坏呈溶冰状，并侵及整个跟骨以至跗骨，也可伴有程度不等的骨增生硬化。通常，跟骨结节附近的病灶骨质增生硬化比较广泛而显著，并可见到大而致密的死骨。有时在骨增生区可出现多处圆形破坏。位于跟骨结节后上方的病灶，骨破坏较局限，边缘糜烂不整。

 

　　距骨、舟骨、骰骨或楔状骨结核均比较少见。距骨结核多发生于距骨颈部，呈圆形或不规则的骨破坏。舟骨结核破坏广泛者可并发病理骨折。骰骨结核，一般骨质疏松比较明显，可有圆形破坏区，周围骨质萎缩，骨硬化少见。

 

　　鉴别诊断

 

　　(1)急性骨髓炎：起病急，局部有明显的急性炎症表现。骨质增生硬化广泛而显著，死骨较大，密度较高，骨膜增生也较广泛。

 

　　(2)跟骨类风湿：患者多为青壮年，女性多见，病变多局限于跟腱和跟骨底部跖腱膜附着处。初期骨小梁吸收，影像模糊，逐渐骨质增生硬化，密度增高，骨纹消失，跟腱附着处的骨质增生肥大并上翘，形似鸡尾。足底跖腱膜亦呈条状或片状骨化，周身其他骨骼亦可有典型的类风湿性改变。

 

　　(3)跟骨骨骺缺血性坏死：多发生于青春期前，跟骨骨骺变扁或碎裂，外形不规则，密度增高，一般可自愈。

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