儿童股骨头骨骺坏死的治疗(六)

　　13．转子下移术Perthes病可引起股骨头骨骺早闭，股骨颈停止纵向生长，但是大转子继续生长，从而导致大转子上移，既功能性髋内翻。这会减少肌肉的力臂和机械优势，影响肌肉稳定髋关节的作用，增加髋关节的反应力，外展时大转子亦会撞击髋臼顶，影响髋关节的外展。大转子上移术可恢复转子部的正常肌张力，使转子部肌肉的肌力更均匀地分布于髋关节，增长股骨颈的长度，增加外展范围并减少髋臼的撞击。

　　(1)手术方法(Wager)：患者仰卧位，取髋关节外侧切口。纵行切开皮肤、皮下组织及阔筋膜，将股外侧肌于大转子止点掀起。将臀中肌向后拉开。与股骨颈和大转子骨骺平行，于大转子上部向转子窝插入一枚克氏针，透视下确认导针的位置后，用摆锯与克氏针平行截骨，以骨刀截断大转子内侧缘。剪断大转子边缘的关节囊、粘连及其内面的软组织，使大转子游离。

　将其向远侧和外侧移位。在股骨上端外侧用骨刀做出新鲜创面，将大转子移至其上面，透视下检查大转子的位置，大转子尖应与股骨头中心齐平。位置满意后，以两枚螺丝钉(2)术后处理：术后7天开始扶拐行走，3天内不能进行髋关节外展、外旋动作，避免直坐和屈髋，以防外旋肌牵拉引起内定物松动。

　　(3)Macnicol法是将大转子沿股骨颈上缘截断后，自后外侧皮质上切下一楔形骨块，使大转子不致过度向外隆起，以两枚加压螺丝钉固定大转子。术后1周可扶拐行走，逐步进行活动练习，但应避免直坐及髋外展、屈曲及内旋。

　　14．带旋股外侧血管升支髂骨膜瓣转移术(1)应用解剖：该分支在起始处外径为3．15mm+0．9mm。升支主干经股直肌深面向外上走行，至阔筋膜张肌内侧面，分出髂嵴支、臀中肌支和阔筋膜张肌支。髂嵴支沿内侧面向上走行，在髂前上棘分出2～3支。升支长度为8．15±3．06cm。

　　(2)手术方法：

　　1)麻醉、体位、切口：全麻或硬膜外麻醉，仰卧位，患侧髋部垫高30~。

　　切口采取Smith—peterSOIl切口，长约12．Ocm，切口起自髂嵴前部，沿髂嵴向前达髂前上棘，然后沿大腿前外侧向远侧延伸。

　　2)切取升支的髂嵴支髂骨膜瓣：切开皮肤、皮下组织和深筋膜，保护股外侧皮神经，于髂前上棘处切断缝匠肌。分开阔筋膜张肌和股直肌间隙，于股直肌深面筋膜内分离出旋股外侧血管升支主干，分离至阔筋膜张肌肌门，分离出髂嵴支，带0．5cm阔筋膜张肌肌袖分离髂嵴支至髂嵴前部外侧，中途结扎臀中肌支及阔筋膜张肌支(如髂嵴支较细，可连同臀中肌支一同带上)，为保证骨膜瓣能够完整切取及其血管网不受损伤，带一薄层骨质切取髂骨骨膜瓣3．0cm×3．0cm，将骨膜的生发层向外，用可吸收线翻转缝合2针，生理盐水纱布包裹备用，同时切取适量骨松质柴备用。

　　3)头骺开窗及骨膜瓣植入：十字切开关节囊，于C形臂X线机下用l枚克氏针定位骺板。于头骺部前部偏下用骨刀凿开软骨面，向近侧翻开成合页状，清除头骺部死骨及肉芽组织。将髂棘支骨膜瓣植人头内软骨下，将骨松质填人，翻开之软骨面复位，用可吸收线缝合，注意勿压迫血管蒂部。

　　4)术后处理术后患肢外展内旋位皮牵引2个月左右，每月复查X线片，满意后方可下地活动，1年内不能做剧烈运动。

　　l 5．带旋髂深血管蒂髂骨膜瓣转移术(1)应用解剖：同旋髂深血管应用解剖。