儿童股骨头骨骺坏死的治疗(五)

　　9．外侧张开楔形截骨术(1)手术方法：自大转子中点起做外侧直切口，向远端延长约10～13cm。骨膜下剥离股骨近端至股外侧肌起点。使用自动持骨器尽可能向远端与股骨干垂直，将患肢完全固定于内旋位，选用两个大小相等的Sherman钢板，使其长度的一半等于大转子基底部至截骨处的长度，其中一个钢板按设计截骨角在中间预弯，另一钢板紧贴股骨外侧并使其近端抵在大转子基底部，在股骨干拟截骨处做横行标记。经钢板近端两孔拧入直径2．8mm的长钻头钻透双侧骨皮质，将钻头原位保留。去掉这一钢板。测量转子下截骨处的股骨干宽度，查出拟张开的楔底长度。然后根据具体情况选用张开楔形或翻转楔形截骨方法。

　　张开楔形方法：患肢维持于内旋位，以摆锯按先前的标记横行截断股骨，借助突出的长钻头使股骨近段略小于完全内旋并外展。将股骨远段外旋至髌骨朝前，将远丘段内侧皮质拉在一起。以两把自动持骨器将预弯钢板放入钻头固定于股骨远近两段。试着内旋下肢，应有几度内旋。拧人股骨近远端螺丝钉。

　　翻转楔形方法：按表计算出该切除的楔底高度，在髋部内旋患肢，在股骨前面划出基底向内侧的l／2高度的楔形骨块。以摆锯锯下骨块，患肢外旋至所需的角度。将楔形骨块翻转180。后，基底向外或翻转插入截骨处。由于基底位于外侧，这时所得内翻角与完全去掉一个整个高度底向内的楔形骨块是一样的。将预弯钢板固定截骨部，使骨皮质完全接触。翻转的楔形骨块可用克氏针固定。

　　(2)术后处理：髋人字石膏固定6～8周至X线片证实骨愈合。患儿髋关节僵硬，可鼓励其在水中行走，术后第1年每3个月随访1次。

　　l 0．外翻伸展截骨术Perthes病的一个后遗症是股骨头畸形，靠近股骨头前外侧未被髋臼覆盖的区域出现一条沟，成双角征，髋关节外展受阻挡，内旋时亦有疼痛。采用关节镜下清理，使股骨头软骨面尽量平整光滑，同时配合Catter。al外翻伸展截骨，即外翻截骨同时，辅以伸展截骨(使截骨近段略后倾)采用Campbell儿童螺钉和侧方钢板固定。

　　11．外侧造盖术手术方法：于髂前下棘下弧形切开，切开皮肤、皮下组织，注意保护髂前上棘下1．5cm处的股骨外侧皮神经。自髂骨外板骨膜下剥离臀肌至关节囊附着处，切断股直肌返折头。紧靠关节囊附着处上方做一骨槽，从髂骨外侧皮质向上掀起一个3cm宽、3．5cm长的骨瓣，取骨瓣上方的髂骨骨松质条，并将其插人骨槽内，于髋臼上方形成一个顶盖。在骨瓣和骨条之间的间隙内植入骨松质，于新造的臼盖上修复股直肌返折点。术后髋人字石膏固定2个月。

　　l 2．股骨头缘隆起截除术Perthes病晚期股骨头畸形，呈蘑菇形或股骨头在髋臼外缘向外侧隆起。患儿有外展受限或外展时弹响，对这样的病人可采用股骨头缘隆起切除术。

　　(1)手术方法：患者仰卧位，患髋垫高40。，取髋外侧切口，起于大转子近端约5cm处开始向远端延伸7．5～10cm。于臀中肌与阔筋膜张肌间隙进入，显露臀上神经下支，小心牵开这一支配阔筋膜张肌的神经，分离显露髋关节囊并沿股骨颈前上面纵向切开。由于股骨头的隆起常位于外侧，可以从术野看到隆起，如果隆起更靠后，则可将部分臀中肌腱自大转子上剥离。用骨刀将隆起完全切除，注意保护股骨头骺的外侧。

　　(2)术后处理：患肢皮牵引，然后进行2～3周C．PM功能锻炼。