儿童股骨头骨骺坏死的治疗(四)

　　6．其他髂骨截骨术还有Salter截骨、Chiari截骨。Salter截骨术适用于6岁PATJL童，因耻骨联合移动度较大，截骨后髂骨可自前向下向外旋转。6岁以上儿童因耻骨联合活动性小，采用Chiari截骨术，尤其对于大龄儿童中股骨头大而扁平出现半脱位和疼痛时，可明显缓解疼痛。Salter截骨术优点是增加股骨头的前外侧覆盖，延长下肢，避免二次手术取钢板，缺点是股骨头有时包容不充分，增加髋臼或股骨头的局部应力，加剧股骨头缺血性坏死的病理变化。至于以上两种术式，这里就不介绍了，我们介绍一重庆医科大学刘正全发明的滑膜切除加改良Chiar。骨盆内移截骨术。

　　(1)适应证：①Perthes病伴明显半脱位患者；②CatterallⅢ、Ⅳ期病例；③年龄在6岁以上有2个以上危象患者；④Ⅱ期患儿非手术治疗期，半年内头骺继续变扁，小于50％，干骺端出现广泛病损者。

　　(2)手术方法：在硬膜外麻醉下，按Smith—peterson切口，注意保护股外侧皮神经。沿缝匠肌和阔筋膜张肌间隙暴露关节囊后，将关节囊弧形切开，不脱出股骨头亦不切断圆韧带，在股骨内、外旋情况下，尽量切除前、外侧滑膜组织，但不切除或搔刮内后滑膜组织，因该处有支持带动脉穿人支，避免损害股骨头骨骺的血液供应。同时以自制环钻钻取头骺组织少许，与被切除的滑膜组织同送病理检查。随即缝合关节囊。然后纵行切开髂骨骨突，于髂骨内、外板骨膜下剥离，显露坐骨切迹后，由该部至髂前下棘关节囊外，内高外低约10。～20。，用线锯横断髋骨。下肢外展同时向股骨头轻加压内推，使切骨远端髋臼在直视下内移lcm，然后切取髂骨翼骨板2．5cm×lcm，嵌于髋臼顶外侧裂隙内，并用克氏针做内固定。

　　(3)术后处理：术毕髋人字石膏外展内旋位固定2个月。

　　7．转子间旋后截骨术(1)手术方法：采用髋关节外侧人路，行骨膜下剥离，大转子于基底部切断向近端牵开。分清股骨的纵轴，将骨凿插入股骨近端，然后将130。角状钢板沿骨凿孔插入股骨颈，使钢板远端部分与股骨轴成90。角，朝向股骨后侧。用电锯行转子间不全截骨，保持后面骨壁股骨的完整性，切骨方向与股骨颈长轴平行，保护好旋股内侧动脉、关节囊，上下孖肌、梨状肌。于髂腰肌转子止点进行分离，截骨近段绕股骨颈长轴向后旋转90。，使其与远端股骨的角状截骨面紧密接触。用钢板及螺丝钉固定远端股骨，大转子用螺丝钉或钢丝固定，冲洗创面，放l～2枚引流管。

　　(2)术后处理：下肢轻度内旋位石膏靴固定。术后4～48小时拔除引流管，术后患肢4～4．5个月不能负重，术后5～6个月如果X线片满意可以负重行走。术中如发现髋臼发育不良，CE解小于20。，可行骨盆截骨术，包括三相截骨、Salter截骨、Chiar．截骨及髋臼成形术。

　　8．内翻去旋转截骨并Cmpbell螺丝固定术  适应于8～10岁下肢等长，关节造影证实无覆盖且CE角减小，股骨前倾角增大。本术式的缺点是：过度的内翻成角可能无法随生长而矫正，使原有的下肢短缩进一步加大，可能由于臀中肌长度小引起臀肌失效。截骨处不愈合及二次手术取内固定。

　　(1)手术方法：患儿仰卧位，由大转子向远端做长约8～12cm的外侧切口，牵开股外侧肌暴露股骨外侧面。分清臀大肌在股骨的止点，以骨刀在股骨皮质做一横线，标记出位于小转子或略远的截骨线。然后在股骨皮质做纵行标记以确定矫正旋转的角度，使标记线通过钢板的孔或钢板附近以利观察。安放钢板时，应使截骨线位于钢板六角开口和第l孔之间，确定导针插入点，将导针插入股骨颈中线，注意不要穿过骨骺板，经透视或拍片确保导针位于小转子水平或略向近端。测量导针的深度，以确定所需螺丝钉的长度，在导针上用皮质骨钻钻透外侧皮质，并以攻丝锥攻出一定长度。拧入股骨颈内的六角螺丝钉，不要全拧紧。然后截断股骨，旋转股骨以纠正其前倾角。之后由内侧皮质截除楔形骨块，使颈干角在120。一135。之间，然后将钢板安放上，其六角孔与六角螺丝钉对接，以T形把持器暂时固定钢板。将固定螺栓经钢板上的六角孔拧入拉力螺丝钉的六角头，完全拧紧使近远端牢固结合，透视或拍片满意后用4．5mm螺钉和六角形改锥固定钢板于股骨干，冲洗切口，逐层关闭切口，必要时安放负压吸引。

　　(2)术后处理：使用一条半腿髋人字石膏固定8～12周至截骨部愈合。术后2～24个月取出内固定。