儿童股骨头骨骺坏死的治疗(三)

　　(2)手术方法：

　　1)麻醉、体位切口：硬膜外麻醉或全麻，侧卧位，取：Moore切口。切口起自髂后上棘的外侧，沿臀大肌纤维方向至大转子，略向下延伸。

　　2)切取骨膜瓣：切开皮肤、皮下组织，钝性分离臀大肌纤维，将臀大肌于髂胫束附着处纵行向下切开，并切断部分臀大肌在股骨的抵止处，向两侧牵开臀大肌，保留一片约8cm×4cm带蒂臀大肌深筋膜，以备修复髋关节囊后方，分清坐骨神经并妥善保护，内旋患肢，即可见大转子支，呈鸟爪状分布于大转子后方骨膜。从大转子支起处切开部分股方肌，在其深面转子间嵴处寻觅旋股内侧动脉深支以防损伤。之后，于大转子后外部，以大转子主干血管为轴，从大转子间隙向外切取一宽约1．5cm，长约3．5cm的骨膜瓣，为保证切取骨膜瓣的完整，切离骨膜时需带一薄片软骨组织。从骨膜瓣根部沿转子间嵴骨面向股骨颈基底部分离，切断部分外旋肌止部达关节囊，将骨膜的生发层朝外，以可吸收线缝制成一长条棒状物备用。

　　3)头骺开窗与骨膜瓣植入：作倒T形切开髋关节囊，内旋下肢，在股骨头后方正中软骨缘上方约7mm处，将lmm克氏针插人该处，行X线骺板定位。继之，在颈部凿一槽沟向头内深入约6mm达骺板下方。颈部槽沟及头内骨洞大小以能容纳棒状骨膜瓣为度。在凿取骨槽时将所挖出骨松质留置备用。此后，在骺板上方开窗，用小薄骨刀三面凿开软骨，横向长约7mm，两侧纵向长5ram，蒂部连在股骨头近侧呈合页状。撬起软骨骨瓣，清理头部死骨及肉芽组织后植入骨松质碎块，压平软骨骨瓣，或用可吸收缝线缝合l针。之后，以0．8～lmm克氏针从槽洞向头骺方向钻骺板2～3个小孔，以增加从干骺向头骺的侧支循环渠道，最后，将骨膜棒纳入槽沟深放头内骨洞，骨膜瓣根部与周围组织缝合数针固定。

　　4)术后处理：术后患肢取伸髋、外展35。、内旋10。位，穗形石膏固定，范围达对侧大腿中段角度以上。术后两个月改为双下肢外展、内旋长腿石膏，每2～3个月更换1次，整个疗程为6～9个月。在此卧床期间，嘱其亲属托患儿背部协助其端坐和仰卧以完成伸、屈髋活动，并握两下肢长腿石膏间的支撑杆作轻柔的被动旋转髋关节。下地后，1年内不应作长途行走和蹦跳等激烈动作，以免股骨头受到过多外力。

　　3．滑膜切除同时颈部钻孔术(1)手术方法：在腰麻或全麻下作髋关节前弧形切口，保护股外侧皮神经，将股四骨头肌腱拉向内侧，显露出关节囊。将关节囊纵行切开，不切断圆韧带及脱出股骨头，在股骨头内、外旋情况下，尽量剪除滑膜组织。滑膜切除后，再围绕股骨头下方颈部斜向股骨头骨骺方向，用lmm克氏针每距0．5cm钻孔1个，深度穿过骺板即可。关节腔冲洗后，用羊肠线缝合关节囊。

　　(2)术后处理：术后用胶布行小腿皮牵引3周，出院后继续皮肤牵引或石膏固定2个月，半年内避免剧烈运动。

　　4．旋股外侧动静脉血管束移植充填植骨术(1)手术方法：在硬膜外或复合基础麻醉下，于髋关节前外侧取Smith—peterson切口。切开皮肤，皮下组织，注意保护股外侧皮神经，于股直肌下脂肪层仔细暴露并游离旋股外侧血管升支，游离至入阔筋膜张肌肌门处，继续向肌肉内分离，长度合适后，切断结扎，血管束，以盐水纱布包裹备用，十字切开髋关节囊，切除肥厚增生的滑膜组织，探查股骨头，然后自头颈交界处上方凿一小孔，用小刮匙伸人，搔刮硬化坏死病变组织送检病理。注意刮匙不要穿破软骨膜及破坏骺板，然后在同一切口内，视需要自髂嵴软骨膜下凿取适量髂骨自开孔处植入充填股骨头坏死区，稍加压力，使已塌陷变扁的股骨头重新隆起。于开孔处将已游离的旋股外侧升支血管束，通过关节囊移植于开孔处内面，并以细丝线固定l～2针以防脱落。注意血管束顺向防止扭曲，若血管痉挛可用2％利多卡因液滴浸。

　　(2)术后处理：术后患肢外展内旋位皮牵引4～6周，3～6个月后下地活动。

　　5．Canale髂骨截骨术(1)手术方法：取髋前Smith—pertsoxl切口进入，游离缝匠肌、阔筋膜张肌和股直肌，显露髂前上棘。自其止点松解髂腰肌腱，骨膜下剥离髂骨内外板至坐骨切迹。用直角钳将线锯穿过坐骨切迹，尽可能靠近髋臼关节囊的附着点小心地水平向前锯断髂骨。最大程度地屈膝并屈曲外展髋关节以张开截骨处。以巾钳将截骨远端向外侧牵拉，按张开的截骨处大小，取全厚髂骨块2cm×3cm，嵌入截骨部位，以2～3枚螺纹针固定并将尾端留于皮下，以便日后取出。

　　(2)术后处理：用髋人字石膏固定8周，然后用单人字石膏固定保护性负重6周。